Вич и увеличение груди

Автор: Дженнифер Кокохоба, профессор клинических исследований в здравоохранении Калифорнийского университета в Сан-Франциско (США). С 2004 года работает провизором в программе университета по ВИЧ-инфекции у женщин, где она консультирует пациентов и врачей по вопросам приверженности лечению и препаратам.

Несмотря на высокую эффективность и потенциальную пользу для здоровья помимо предотвращения беременности, исследования показывают, что ВИЧ-положительные женщины реже пользуются гормональными контрацептивными средствами по сравнению с ВИЧ-отрицательными женщинами. В 2002 году по данным исследований около 20% американских ВИЧ-положительных женщин пользовались гормональной контрацепцией по сравнению с 35% ВИЧ-отрицательных женщин. Тем не менее, применение этих методов очень варьируется в зависимости от возраста, этнической принадлежности, экономического статуса и других характеристик.

Все женщины должны принять во внимание множество разных факторов, прежде чем остановить свой выбор на том или ином методе контрацепции. Женщина и ее врач должны обсудить эффективность, стоимость, простоту применения и возможные побочные эффекты каждого метода.

ВИЧ-положительным женщинам нужно принимать во внимание дополнительные факторы – некоторые из них очевидны, а другие нет. К таким факторам относятся риск передачи ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем, взаимодействие контрацептивных средств с антиретровирусными препаратами, риск сердечнососудистых заболеваний и других осложнений в контексте ВИЧ-инфекции и ее лечения, а также желание забеременеть в будущем.

В этой статье описываются различные типы доступной гормональной контрацепции и приводятся факты, которые должна знать каждая женщина, живущая с ВИЧ, которая думает о применении таких контрацептивов.

Разновидности гормональных контрацептивных средств

В США почти половина всех беременностей являются незапланированными. Гормональные контрацептивные средства содержат эстрогены (обычно этинилэстрадиол), прогестины (вещества, похожие на естественный гормон прогестерон, например, норэтиндрон) или комбинацию этих гормонов. На данный момент эти контрацептивы являются самыми эффективными методами для предотвращения нежелательной беременности.

Гормональная контрацепция действует благодаря нескольким механизмам. Комбинированная контрацепция (содержащая эстроген и прогестин) предотвращает овуляцию (выход зрелой яйцеклетки в полость матки), вмешиваясь в выработку гормонов гипотоламуса и гипофиза. Прогестины также подавляют овуляцию, а еще они способствуют утолщению слизистой шейки матки (что препятствует проникновению сперматозоидов) и влияют на слизистую матки, предотвращая имплантацию оплодотворенной яйцеклетки.

Противозачаточные таблетки – это самая общеизвестная разновидность гормональной контрацепции. С 1980-х годов противозачаточные таблетки остаются самым популярным методом контрацепции среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет в США. Есть две разновидности таких таблеток – комбинированные (содержащие эстроген и прогестин) и прогестиновые таблетки.

Существуют также гормональные контрацептивные инъекции и методы, которые имплантируются внутрь тела. Препарат Депо-Провера – это инъекции медроксипрогестерона, которые делаются один раз в три месяца. Существуют также инъекции, которые действуют один или два месяца. Контрацептивные импланты вводятся под кожу и постепенно вводят в кровоток прогестин в течение еще более продолжительного времени. Контрацептивный имплант Импланон действует в течение трех лет.

К другим гормональным контрацептивам относятся комбинированный контрацептивный пластырь с эстрогеном и прогестином (Евра), контрацептивное кольцо, которое помещается внутрь влагалища (НоваРинг) и внутриматочные средства (ВМС), которые постепенно вводят гормон в полость матки.

Наконец, существует гормональная экстренная контрацепция, которая может предотвратить беременность, если принять ее в течение 72 часов после незащищенного секса. Препараты экстренной контрацепции содержат гормон левоноргестрел, кроме того, женщина может использовать в качестве экстренной контрацепции повышенную дозу обычных комбинированных противозачаточных таблеток, которую должен назначить гинеколог.

Контрацепция и женщины с ВИЧ

Женское междисциплинарное исследование по ВИЧ в свое время показало, что женщины с ВИЧ используют иные формы контрацепции, чем ВИЧ-отрицательные женщины. ВИЧ-положительные женщины значительно реже используют оральную контрацепцию, внутриматочные средства и «календарный метод» (наблюдение за менструальным циклом и избегание секса в дни, когда зачатие наиболее вероятно). С другой стороны, они гораздо чаще пользуются мужскими презервативами, что объясняется тем, что презервативы защищают их партнеров от ВИЧ.

Число ВИЧ-положительных женщин в США, которые пользуются гормональной контрацепцией, остается стабильным – 16% в 1994 году и 21% в 2002 году. Тем не менее, увеличилось число женщин с ВИЧ, которые пользуются контрацептивными инъекциями и долгосрочными имплантами.

Безопасность здоровья ВИЧ-положительных женщин

Вопросы безопасности гормональной контрацепции можно разделить на три области: влияние на развитие ВИЧ-инфекции, нежелательные побочные эффекты и профилактика инфекции.

Развитие ВИЧ-инфекции

Некоторых ученых беспокоит, что применение гормональной контрацепции увеличит риск прогрессирования ВИЧ-инфекции. Эти страхи частично основаны на теориях о том, что гормоны и гены ВИЧ влияют друг на друга, и что некоторые гормоны могут ускорить размножение вируса. Кроме того, некоторые исследования показали, что присутствие дополнительного прогестерона ускоряет прогрессирование ВИЧ у животных.

Однако в отличие от исследований на животных, исследования на людях показали, что естественные вариации уровня женских гормонов в течение менструального цикла и беременности не влияют на прогрессирование заболевания и не повышают уровень ВИЧ в плазме крови (вирусную нагрузку).

Было лишь несколько исследований, которые изучали гормональную контрацепцию и развитие ВИЧ-инфекции у женщин. Все эти исследования не были рандомизированными клиническими испытаниями (которые считаются «золотым стандартом» в медицине). Данные исследований противоречивы, так что до сих пор неизвестно, могут ли гормональные методы контрацепции повлиять на развитие ВИЧ-инфекции.

Два когортных исследования среди женщин в Кении показали, что применение гормональной контрацепции на момент инфицирования ВИЧ связано с более высокой «начальной» вирусной нагрузкой – относительно стабильным уровнем вируса в крови, который устанавливается через несколько месяцев после инфицирования. Это интересное исследование, потому что более высокая начальная вирусная нагрузка может быть связана с ускоренным развитием заболевания. Тем не менее, два других исследования не обнаружили никакой связи между гормональной контрацепцией и вирусной нагрузкой в течение длительного времени, и третье исследование, проведенное в Уганде, не обнаружило никакой связи между гормональной контрацепцией и скоростью прогрессирования заболевания.

Сердечнососудистые и онкологические заболевания

Другой предмет для беспокойства – это возможные побочные эффекты гормональной контрацепции у ВИЧ-положительных женщин.

Исследования показали, что гормональная контрацепция может увеличить риск сердечнососудистых проблем, включая инфаркт миокарда, ишемический инсульт и венозный тромбоз. Эти риски наиболее высоки для старых разновидностей противозачаточных таблеток, которые содержали высокие дозы гормонов. Также эти риски в первую очередь относятся к средствам, содержащим эстроген, а не к средствам, которые содержат только прогестины.

Это повышение риска сердечнососудистых проблем наиболее выражено для женщин, у которых есть другие факторы риска – аномально высокий уровень липидов, диабет, курение. Как сама ВИЧ-инфекция, так и препараты для ее лечения связаны с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний (некоторые ингибиторы протеазы, например, повышают уровень холестерола и глюкозы в крови). Это ставит вопрос о том, не будут ли ВИЧ-положительные женщины особенно подвержены нежелательным побочным эффектам гормональной контрацепции.

То же самое относится к онкологическим заболеваниям. Хотя данные исследований остаются противоречивыми, есть некоторые свидетельства в пользу того, что контрацептивные гормоны могут немного увеличить риск рака груди. С другой стороны гормональная контрацепция уменьшает риск рака яичников и эндометрия. Недавно были получены данные о том, что ВИЧ-положительные люди подвержены более высокому риску онкологических заболеваний в целом, чем ВИЧ-отрицательные люди, однако это не относится к данным видам рака.

Необходимы дополнительные исследования о связи гормональной контрацепции и сердечнососудистых и онкологических заболеваний у женщин с ВИЧ. Тем временем, женщины и их врачи должны учитывать самые разные факторы риска, выбирая подходящее средство контрацепции.

Профилактика передачи инфекции

Другой предмет для беспокойства (о котором сразу автоматически подумают большинство людей) – это как гормональная контрацепция, особенно при отсутствии барьерных методов, может увеличить риск передачи ВИЧ половым партнерам женщин.

Непосредственно изучать передачу ВИЧ среди людей очень сложно. Ученые обычно учитывают биологические маркеры, которые связаны с передачей ВИЧ, например, уровень ВИЧ в генитальном тракте или число ВИЧ-инфицированных клеток в слизистой шейки матки. Идея состоит в том, что чем больше копий вируса или инфицированных клеток будет в генитальном тракте женщины во время секса, тем выше будет вероятность, что ВИЧ проникнет в организм ВИЧ-отрицательного партнера и приведет к инфекции.

Как и исследования потенциального влияния на прогрессирование ВИЧ-инфекции, существующие данные о связи между гормональной контрацепцией и риском передачи ВИЧ противоречивы. Одно когортное исследование показало увеличение числа ВИЧ-инфицированных клеток в шейке матки женщин, применяющих гормональную контрацепцию, но при этом уровень вируса в генитальном тракте не повышается. Другое исследование, проведенное среди женщин в американском штате Луизиана, не обнаружило никакой связи между гормональными методами и повышением уровня ВИЧ в генитальном тракте.

И, опять же, как и в случае с влиянием на прогрессирование заболевания, до сих пор не понятны возможные механизмы влияния гормональной контрацепции на передачу ВИЧ. Все больше данных указывают на то, что если благодаря эффективной антиретровирусной терапии вирусная нагрузка остается неопределяемой в течение продолжительного времени, то вероятность передачи вируса ничтожно мала, хотя и не исключена полностью. По этой причине ВИЧ-положительных женщин часто поощряют пользоваться презервативами одновременно с гормональной контрацепцией, чтобы обеспечить наибольшую степень защиты.

Сочетание презервативов и гормональной контрацепции может быть наиболее благоприятным как для женщин, так и для их партнеров. Если у партнера женщины тоже есть ВИЧ, то презервативы смогут предотвратить суперинфекцию новым штаммом вируса, который может оказаться более агрессивным или устойчивым к лекарственным препаратам. Кроме того, барьерные методы обеспечивают как минимум частичную защиту от инфекций, передаваемых половым путем, которые особенно опасны при ВИЧ-инфекции, включая сифилис, герпес и вирус папилломы человека (основная причина рака шейки матки).

Обеспечение эффективности лекарственных препаратов

ВИЧ-положительным женщинам, принимающим антиретровирусную терапию, важно избегать нежелательного взаимодействия препаратов с другими веществами. Многие антиретровирусные препараты, особенно ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП), влияют на то, как организм усваивает другие препараты, в том числе гормональные контрацептивы.

Многие препараты, включая антиретровирусные препараты и гормоны, усваиваются с помощью ферментов печени известных как система CYP450. Если препарат провоцирует (ускоряет) действие этих ферментов, они могут слишком быстро взаимодействовать с другими препаратами, что приводит к пониженному уровню препарата в крови и снижению его эффективности. С другой стороны, если препарат подавляет (замедляет) действие ферментов, то уровень других препаратов в крови может увеличиться, что связано с повышением риска побочных эффектов или токсичности.

Гормональные контрацептивы в целом не влияют на уровень антиретровирусных препаратов в крови, но антиретровирусные препараты могут повлиять на уровень контрацептивных гормонов. К сожалению, до сих пор не существует точных данных о том, как конкретный класс антиретровирусных препаратов может повлиять на уровень гормонов.

В классе ННИОТ большинство исследований показали, что эфавиренз (Стокрин) повышает в крови уровень этинилэстрадиола, разновидности эстрогена, который входит в состав комбинированных контрацептивных таблеток. Это же относится к этравирину (Интеленсу), хотя это новый препарат, и он пока мало изучен. Невирапин (Вирамун), с другой стороны, может понизить уровень эстрогена. ИП обычно понижают уровни этинилэстрадиола и норэтиндрона (распространенного орального прогестина), но в некоторых исследованиях наблюдался противоположный эффект. Большинство исследований показали, что антиретровирусные препараты практически никак не влияют на инъекционные прогестины, такие как Депо-Провера.

Фармакокинетические исследования, которые анализируют, как организм усваивает и обрабатывает препараты, используют несколько методов измерения, которые определяют изменения в уровне препаратов в результате взаимодействия с другими веществами. Наиболее популярный параметр в таких исследованиях - это площадь под кривой (AUC), которая измеряет уровень препарата между двумя дозами. В случае комбинирования антиретровирусных и гормональных контрацептивных препаратов, их взаимодействие друг с другом может изменить AUC гормональных контрацептивов.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Эфавиренз (Стокрин): Одно исследование показало, что сочетание 400 мг эфавиренза и 50 мкг этинилэстрадиола в день повышало AUC этинилэстрадиола на 37%. В этом исследовании применялись необычные дозы препаратов – обычно доза эфавиренза составляет 600 мг в день, кроме того, 50 мкг этинилэстрадиола – это устаревшая доза, которая уже почти не применяется. Другое исследование не выявило никакого взаимодействия между эфавирензом и Депо-Проверой.

Другое исследование проанализировало влияние 600 мг эфавиренза на фармакокинетику левоноргестрела (0,75 мг), и оказалось, что антиретровирусный препарат значительно снижал уровень этого гормона в крови. Левоноргестрел главным образом применяется для экстренной контрацепции. Авторы исследования отмечают, что минимальная эффективная доза левоноргестрела неизвестна, возможно, женщинам, принимающим эфавиренз, нужно назначать более высокие дозы гормона.

Этравирин (Интеленс): Этравирин – это ННИОТ второго поколения. В одном исследовании изучалась его комбинация с 35 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норэтиндрона в день. Прием 200 мг этравирина дважды в день увеличивал AUC этинилэстрадиола на 22%.

Невирапин (Вирамун): Прием 200 мг невирапина дважды в день в сочетании с комбинированной оральной контрацепцией, содержащей 35 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норэтиндрона, снижал AUC этинилэстрадиола на 22%, а AUC норэтиндрона на 18%. Невирапин, по имеющимся данным, никак не влияет на эффективность Депо-Проверы.

Эти исследования говорят о том, что эфавиренз и этравирин будут безопасны и эффективны в сочетании с большинством оральных контрацептивов, однако женщины и их врачи должны обращать внимание на возможный риск побочных эффектов, связанный с повышенным уровнем эстрогена, например, на болезненность груди или вагинальные кровотечения между менструациями.

Если женщины принимают эфавиренз и решают прибегнуть к экстренной контрацепции (например, Постинору), то им желательно проконсультироваться со своим врачом по поводу подходящей дозировки.

С другой стороны, если принимать комбинированную оральную контрацепцию вместе с невирапином, то это может уменьшить эффективность контрацептивного препарата и повысить риск нежелательной беременности.

Существующие данные также говорят о том, что Депо-Провера безопасна в сочетании с ННИОТ.

Ингибиторы протеазы

Атазанавир (Реатаз): В одном исследовании изучалось сочетание 400 мг атазанавира в день с трицикличными контрацептивными таблетками, содержащими 35 мкг этинилэстрадиола и 0,5, 0,75 или 1 мг норэтиндрона. AUC этинилэстрадиола была повышена на 48%, а AUC норэтиндрона на 110%.

Дарунавир/ритонавир (Презиста/ритонавир): Прием 600 мг дарунавира, усиленного 100 мг ритонавира, дважды в день снижал AUC этинилэстрадиола на 44%, а AUC норэтиндрона на 14%, при сочетании с контрацептивными таблетками, содержащими 35 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норэтиндрона.

Фосампренавир (Лексива): Формальные исследования взаимодействия фосампренавира с гормональной контрацепцией отсутствуют. Тем не менее, предшественник фосампренавира – ампренавир, снижал AUC этинилэстрадиола на 29%, в сочетании с 35 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норэтиндрона в день.

Индинавир (Криксиван): При сочетании 35 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норэтиндрона в день и 800 мг индинавира каждые восемь часов, AUC этинилэстрадиола повышалась на 26%, а AUC норэтиндрона повышалась на 22%.

Лопинавир/ритонавир (Калетра): Прием 400/100 мг лопинавира/ритонавира дважды в день уменьшал AUC этинилэстрадиола на 42% и норэтиндрона на 17% при приеме 35 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норэтиндрона в день.

Нелфинавир (Вирасепт): В одном исследовании изучался прием 750 мг нелфинавира каждые шесть часов в сочетании с 35 мкг этинилэстрадиола и 0,4 мг норэтиндрона в день - AUC этинилэстрадиола уменьшался на 47%, а AUC норэтиндрона снижался на 18%. (В этом исследовании дозировка нелфинавира была нетипично высокой, обычная доза составляет 750 мг три раза в день или 1250 мг дважды в день). В другом исследовании не было выявлено никакого клинически значимого взаимодействия нелфинавира и Депо-Проверы. Уровень гормонов оставался таким же, AUC нелфинавира снизился на 16%, но его метаболит (вещество, которое получается в результате усвоения препарата организмом), который и воздействует на ВИЧ, повысился на 6%.

Ритонавир (Норвир): В одном исследовании, в котором применялась нестандартная однократная доза ритонавира, было показано, что прием 500 мг ритонавира дважды в день вместе с 50 мкг этинилэстрадиола приводит к снижению AUC этинилэстрадиола на 40%. Гормональная контрацепция, которая применялась в данном исследовании, содержала более высокую доза эстрогена, чем применяемая в наши дни, а доза ритонавира была выше, чем при стандартном применении этого препарата для усиления другого ингибитора протеазы (100-200 мг).

Саквинавир (Инвираза): Существует очень мало данных о взаимодействии саквинавира с гормональной контрацепцией, хотя согласно одному анализу, саквинавир никак не влияет на гормональные контрацептивы.

Типранавир/ритонавир (Аптивус/ритонавир): Типранавир, усиленный ритонавиром (500 мг/100 мг), при приеме дважды в день снижал AUC этинилэстрадиола на 48% в сочетании с 35 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норэтиндрона в день. И снова, в этом исследовании применялась нестандартная доза антиретровирусного препарата – обычно с типранавир применяется с 200 мг ритонавира дважды в день.

На основе этих исследований можно прийти к выводу, что большинство ингибиторов протеазы (включая комбинации некоторых ИП с низкими дозами ритонавира) снижают концентрацию этинилэстрадиола и норэтиндрона в крови при приеме с противозачаточными таблетками. Не существует исследований, в которых оценивалось влияние атазанавира/ритонавира, индинавира/ритонавира или саквинавира/ритонавира на гормональную контрацепцию.

Если ВИЧ-положительная женщина принимает атазанавир или индинавир как единственный ингибитор протеазы (без ритонавира), то ей необходимо применять гормональную контрацепцию с осторожностью. Таким женщинам следует подбирать контрацептивные препараты с самой низкой дозой этинилэстрадиола и отслеживать возможные побочные эффекты.

Другие классы антиретровирусных препаратов

Предполагается, что нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) не взаимодействуют с гормональной контрацепцией, поскольку гормоны и НИОТ усваиваются с помощью разных физиологических механизмов. На настоящий момент тенофовир (Виреад, также входит в состав Трувады и Атриплы) – это единственный НИОТ, чье взаимодействие с гормональной контрацепции изучалось в формальном исследовании. Тенофовир не взаимодействовал с трициклическими комбинированными контрацептивными таблетками, содержащими 35 мкг этинилэстрадиола и 0,18 мг, 0,215 мг или 0,25 мг норгестимата (другой прогестин).

Антагонист CCR5 – маравирок (Селзентри) – не показал никакого взаимодействия с 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела. Не существует никаких данных о взаимодействии гормональной контрацепции и ингибитора интегразы ралтегравира (Исентресса) или ингибитора слияния энфувиртида (Фузеона). Однако данные об их влиянии на метаболизм гормонов говорят о том, что такого взаимодействия быть не должно.

Вопросы остаются

Хотя данные исследований о взаимодействии между антиретровирусными препаратами и гормональными контрацептивными средствами могут быть полезны, эта информация несовершенна. Например, приведенные выше исследования очень сильно различаются по планированию, поэтому их результаты очень трудно сравнивать друг с другом. Некоторые из них проходили несколько месяцев, а в других изучалась только одна доза препаратов. В некоторых исследованиях образцы крови брались через сутки, а в других через несколько дней. Продолжительность исследования и время забора крови очень важны, потому что исследователи должны убедиться, что у препарата было достаточно времени, чтобы достигнуть стабильного уровня в крови.

Многое еще неизвестно в отношении гормональной контрацепции и самого ВИЧ, равно как и взаимодействия с антиретровирусными препаратами. Исследования по взаимодействию препаратов часто проводились среди очень маленького числа участников (менее 20), часто это были ВИЧ-отрицательные люди. При этом, чем больше выборка участников, тем выше статистическая надежность исследования. У нас нет причин считать, что препараты будут иначе себя вести в организме ВИЧ-положительных женщин, но мы не знаем этого наверняка.

Кроме того, как уже отмечалось выше, некоторые исследования использовали нестандартные дозы препаратов. Неизвестно, будет ли взаимодействие препаратов аналогичным при более современных дозировках препаратов.

Практически все исследования о взаимодействии изучали только два типа прогестина – норгестимат и норэтиндрон. Однако неизвестно, в какой степени такие препараты как эфавиренз могут повлиять на эффективность экстренной контарцепции, содержащей левоноргестрел.

Точно так же, не существует исследований о взаимодействии препаратов против ВИЧ и контрацептивного пластыря или контрацептивного кольца. Считается, что они менее подвержены взаимодействию с другими препаратами, чем контрацептивные таблетки, поскольку они «пропускают» этап усвоения через кишечник и печень, тем не менее, теоретический риск взаимодействия с препаратами все еще остается.

Наконец, исследования о взаимодействии препаратов могут показать, насколько может снизиться уровень контрацептивных гормонов в присутствии антиретровирусных веществ, однако неизвестно, какое падение AUC достаточно для возможности зачатия. Несмотря на десятилетия применения гормональной контрацепции, мы до сих пор не знаем, каков порог эффективности для подобных противозачаточных средств. До сих пор остается очень много вопросов, и нужно провести еще очень много исследований.

Гормональная контрацепция для ВИЧ-положительных женщин: за и против

Каждая ВИЧ-положительная женщина, которая думает о гормональной контрацепции, должна сначала обсудить этот вопрос со своим врачом, а также подумать, почему именно такой метод контрацепции для нее важен.

Некоторые женщины применяют гормональную контрацепцию не только ради предотвращения беременности, но и для регуляции своего менструального цикла, лечения дисменореи (болезненных менструаций) или предотвращения тяжелых форм угревой сыпи. В этих случаях уменьшение уровня гормонов из-за взаимодействия с антиретровирусными препаратами не так уж критично.

Если женщина с ВИЧ хочет сделать гормональную контрацепцию своим основным методом контрацепции, то ей следует знать, что при приеме антиретровирусной терапии, эффективность такого метода может быть снижена. Ей также следует учитывать риск передачи ВИЧ своим партнерам. По этим причинам многие ВИЧ-положительные женщины сейчас одновременно используют один из методов гормональной контрацепции и барьерный метод – мужские или женские презервативы. Такой «двойной» подход к контрацепции обеспечивает женщину максимальной защитой от нежелательной беременности и уменьшает другие риски.

Независимо от причин обращения к гормональной контрацепции, женщина и ее врач должны учесть существующие факторы риска, которые могут повысить риск сердечнососудистых заболеваний.

Мы многое узнали о гормональной контрацепции и ВИЧ за последние десять лет. Эти исследования помогли нам лучше понять здоровье женщины и ВИЧ, но многие вопросы до сих пор остаются открытыми. ВИЧ-положительные женщины могут лоббировать новые исследования для выбора наилучшего контрацептивного метода, который надежно защитит их от беременности, но не будет влиять на риск передачи ВИЧ и прогрессирование заболевания.

Опубликовано на сайте: www.thebody.com

Источник: http://www.ranir.ru/information/hivcontra