Усобаки сердечная недостаточность

15 Июль 2008

Собаки

Причины развития, патогенез и ингибиторы АПФ при хронической сердечной недостаточности у собак

Терапия собак с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) остается одной из наиболее сложных проблем, не смотря на улучшающуюся диагностическую базу. Довольно распространенным, но редко диагностируемым на ранних этапах развития и прогностически неблагоприятным заболеванием является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - синдром, приводящий к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивацией нейрогормональных систем.

Пусковым механизмом ХСН является снижение УОК в результате воздействия поражающих факторов, к которым можно отнести практически все сердечно-сосудистые заболевания (перегрузка высоким давлением при артериальной гипертензии (АГ), перегрузка объёмом при недостаточности или неполном смыкании сердечных клапанов и т.д.), приводящие к расширению миокарда.

Морфологические изменения в сердце характеризуются дилатацией желудочков, что обусловлено удлинением сокращающегося сегмента и изменением геометрии желудочков. В результате уменьшается количество слоев кардиомиоцитов и истончается миокардиальная стенка. В результате удлинения миоцитов развивается ремоделирование желудочков. На начальном этапе удлинение миоцитов направлено на поддержание адекватной насосной функции сердца по типу компенсаторной гипертрофии. Мышечная масса желудочков миокарда нарастает без увеличения числа миокардиальных клеток, то есть без их гиперплазии.

Увеличивающийся размер миокарда приводит к объемной перегрузке сердца, что сопровождается развитием адаптивной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки сердечной мышцы (эксцентрическая гипертрофия миокарда). Таким образом, изначально ремоделирование представляет собой компенсаторный процесс, направленный на поддержание функции миокарда за счет гипертрофии и расширения камер сердца.

Однако увеличение объема остаточной крови в желудочках ведет к дальнейшему расширению их полости. Со временем компенсаторные возможности миокарда в преодолении возрастающих нагрузок исчерпываются, и у значительной части больных дилатация приводит к изменению геометрической формы желудочков, в особенности левого, и резкому увеличению напряжения стенок.

Скорость прогрессирования дилатации зависит от размеров, объема и жизнеспособности миокарда, а также от выраженности гипертрофии кардиомиоцитов и фиброзных изменений. В результате преобладания дилатации над процессом гипертрофии миокард становится более тонкостенным, нарушается геометрия полостей, наблюдают переход к гемодинамически невыгодной сферической форме. В этой ситуации процесс ремоделирования приобретает характер дезадаптационного.

Ремоделирование сердца – процесс сложный и не ограничивается лишь изменениями структуры миокарда. В основе дисфункции ремоделированного желудочка лежит нарушение сократительной способности и удлинение миокардиоцитов. При этом скорость и степень их укорочения в систолу значительно снижены, что обуславливает уменьшение систолического утолщения стенки. Измененные и относительно здоровые зоны значительно различаются не только по степени утолщения, но и по хронологической последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда. В результате возникает и нарастает асинхронность между сокращениями поврежденных и менее поврежденных отделов стенки желудочков, что усиливает энергетические затраты и использование коронарного резерва. На фоне неполноценного коронарного кровотока регионарная механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением миокарда, провоцирует развитие нарушений в сократимости сердечной мышцы.

Сила, развиваемая двумя миокардиальными фрагментами при асинхронном их сокращении, меньше, чем в случае синхронного сокращения. Тем не менее, нарушение сократимости сердца нельзя считать основополагающим моментом в снижении его насосной функции. Эту дисфункцию наряду с изменениями геометрии, объемов и гипертрофии миокарда, повышением напряжения стенок можно рассматривать лишь как патологический фактор.

Описанные нарушения провоцируют процесс патологического ремоделирования с прогрессирующей дилатацией полости желудочков, которая, ведет к росту напряжения стенки миокарда, усугубляя его сократительную дисфункцию и замыкая «порочный круг». Изучение процесса ремоделирования миокарда продолжается. В экспериментальных и клинических исследованиях особое внимание уделяют возможностям его замедления или обратного развития.


ХСН зависит не только от гемодинамических изменений в миокарде. Имеются данные, что при указанном патологическом состоянии в непораженные участки миокарда активно внедряется коллаген I типа, сильно снижающий эластичность миокарда и определяющий прогресс ХСН.
При ХСН наблюдают вазоконстрикцию периферических сосудов, наиболее выраженную на уровне средних артерий и артериол за счет повышенного образования ангиотензина-II. Это соединение, воздействуя на АТ1-рецепторы поверхности мышечной клетки сосудов и катализируя выделение норадреналина из нервных окончаний на поверхность этих же рецепторов, стимулирует рост гладкомышечных клеток сосудистой стенки. На уровне мелких артериол это явление крайне нежелательно, поскольку даже небольшое утолщение их мышечного слоя за счет пролиферации фибробластов и выработки ими коллагена ведёт к значительному уменьшению просвета сосуда, снижению эластичности и росту сосудистого сопротивления. Усиление выделения клетками внутреннего слоя сосудистой стенки вазоконстриктора эндотелина-1 закрепляет дисфункцию этой ткани.

Все перечисленные морфологические изменения происходят в первую очередь за счет гиперактивации локальных (миокардиальных) нейрогормональных систем, прежде всего симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС).

До недавнего времени РААС рассматривали исключительно как нейроэндокринную систему. Однако за последнее время представления о ней претерпели коренные изменения. В настоящее время общеизвестно, что наиболее принципиальные взаимодействия и эффекты РААС осуществляются на тканевом и клеточном уровнях. РААС оказывает свое действие непосредственно в тканях и сосудах, при этом риск развития хронической сердечной недостаточности увеличивается в 15 раз.

В настоящее время выделяют два вида РААС - циркулирующую (плазменную) и тканевую (локальную). Процессы, активируемые плазменной и тканевой РААС, во многом различны.

Циркулирующее звено РААС обладает эндокринным эффектом и обеспечивает быстрый, но кратковременный ответ на изменения гемодинамики, возникающие при значительных кровопотерях (физиологическая роль), острой сердечной недостаточности и обострениях ХСН. Высокая активность РААС наблюдается во время острой или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, и, как правило, после достижения состояния компенсации она возвращается к физиологическому уровню.

Тканевая (локальная) РААС обладает паракринными свойствами, обеспечивающими медленное модулирующее действие и способствующими развитию морфологических изменений, происходящих:

- в сердце (гипертрофия и ремоделирование миокарда);
- сосудах (концентрическая гипертрофия мышечного слоя артериол);
- почках (гипертрофия и гибель клубочков).

Активность тканевой РААС нарастает постепенно и остаётся высокой даже после компенсации и нормализации уровней ренина и ангиотензина II (A-II) в плазме крови. Ее активность вызывает развитие хронических неблагоприятных и трудно устранимых последствий. Так, в миокарде локально синтезирующийся A-II активирует протоонкогены (факторы, регулирующие процессы клеточного роста и деления) и вызывает развитие гипертрофии мышечных волокон и изменение архитектоники миокарда; стимулирует локальный синтез норадреналина, основного эффектора симпатико-адреналовой системы. Аналогично развиваются изменения в гладкой мускулатуре периферических сосудов с последующим развитием гипертрофии. Чрезмерная активация локальной РААС в масштабе тканей почек способствует развитию клубочковой гипертензии (повышению внутриклубочкового давления) и последующей гибели клубочков.

Таким образом, хроническая сердечная недостаточность зависит от гемодинамических изменений, преимущественно характеризующихся дилатацией и ремоделированием миокарда, а также вазоконстрикцией периферических сосудов, наиболее выраженной на уровне средних артерий и артериол. Наряду с гемодинамическими сдвигами, происходят морфологические изменения в сердце, сосудах, вторично - в почках, головной мозге и т.д.

За последние 20 лет было выполнено несколько десятков исследований, которые подтвердили, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) - единственная группа лекарственных препаратов, которые достоверно улучшают выживаемость больных с ХСН.

Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ достаточно хорошо изучены. Под их влиянием снижается активность таких вазоконстрикторных и антинатрийуретических нейрогуморальных систем, как ренин-альдестероновой системы, симпатико-адреналовая система, аргинин-вазопрессин и эндотелин-1. И в то же время под влиянием иАПФ повышается активность таких вазодилатирующих и натрийуретических систем, как калликреин-кининовая система, простагландины E2 и I2, оксид азота (эндотелиальный фактор расслабления), предсердный натрийуретический фактор.

Общим свойством иАПФ является способность тормозить активность АПФ (ангиотензин I-превращающего фермента) в ангиотензин II.

В ветеринарной практике широкое распространение получили ингибиторы АПФ - каптоприл и эналаприл. Однако указанные препараты имеют ряд недостатков, связанных с 2-3-кратным приемом, выведением через почки, основным действием на плазменную РАСС и незначительным действием на ее локальное звено. Последний недостаток крайне негативно отражается на состоянии организма в виде прогрессирования сердечной недостаточности. Но несомненно уникальные механизм действия и свойства иАПФ позволили предположить, что их потенциал не исчерпан.

Одним из первых таких исследований стал протокол НОРЕ, включивший данные наблюдений за 9297 пациентами старше 55 лет с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В течение 5 лет двойным слепым методом пациенты получали рамиприл в сравнении с плацебо. В итоге практически профилактическое назначение ИАПФ оказалось крайне успешным.

Вторым исследованием, заслуживающим пристального внимания, явился протокол PROGRESS, завершенный в 2001 г. В этом исследовании участвовало 6105 пациентов.

Результаты этих исследований позволяют в полной мере утверждать, что XXI век остается эрой иАПФ.

Компания «Интервет» предлагает на российском рынке ветеринарных препаратов ингибитор АПФ - Вазотоп®, действующим веществом которого является рамиприл. Подавляя синтез ангиотензина II, рамиприл снижает вазоконстрикторное действие и стимулирует влияние первого на секрецию альдостерона. Вазотоп® снижает общее сосудистое периферическое сопротивление, существенно не изменяет почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. Препарат оказывает действие как при высоком, так и при низком уровне ренина в плазме. После однократного приема препарата действие отмечается в пределах 1-2 ч, достигает максимума через 3-6 ч и длится в течение 24 ч.

Рамиприл является неактивным пролекарством, которое в печени преобразуется в активный метаболит - рамиприлат.

Вазотоп® P оказывает мощное ингибирующее действие на циркуляторный АПФ, что позволяет использовать препарат как гипотензивное средство при артериальной гипертензии. Рамиприл, входящий в состав препарата, способен подавлять циркуляторный АПФ в дозах в 2-4 раза меньших, чем эналаприл (0,62-0,25 мг/кг против 0,5 мг/кг). Наряду с выраженным действием на циркуляторное звено РААС, рамиприлат оказывает мощное ингибирующее действие на тканевой АПФ.

Мощное ингибирование тканевой РААС рамиприлом обусловлено способностью препарата активно проникать в ткани, что напрямую связано с высокой липофильностью рамиприла. Так липофильность рамиприла в 16 раз выше, чем у эналаприла, а рамиприлата в 23 раза по сравнению с эналаприлатом.

Способность рамиприла воздействовать на тканевой АПФ обеспечивает возможность блокировать выработку A-II в тканях и купировать процессы ремоделирования, происходящие в сердце, почках и сосудах, а так же увеличивать выработку брадикинина и закиси азота (NO), положительные эффекты которого позволяет значительно улучшить состояние измененных тканей.

Немаловажным является тот факт, что рамиприлат имеет в 7 раз более высокую афинность к молекуле АПФ по сравнению с эналаприлатом, что обуславливает образование в 6 раз более устойчивого комплекса ингибитор + АПФ. Именно образование данного устойчивого соединения определяет длительный эффект рамиприла и возможность применения препарата 1 раз в сутки.

Рамиприл имеет два пути элиминации из организма: 60% через печень, 40% через почки. Такое свойство дает возможность применять Вазотоп® при почечной недостаточности без изменения дозировки, в то время как указанный синдром является противопоказанием для применения эналаприла.

Наряду с кардиопротективным действием, ВАЗОТОП®P обладает ангиопротективным и нефропротективным эффектами, благодаря способности ингибировать тканевой АПФ и купировать процессы ремоделирования в сосудах.

Проведенные в Японии исследования на 70 собаках показали, что применение Вазотопа® позволило добиться качественного улучшения состояния у 85,7% животных, больных ХСН в течение 28 дней после начала лечения.

Вазотоп® выпускается в таблетках по 1,25, 2,5 и 5 мг.

Дозировка рамиприла:

- собаки – 0,62-0,25 мг/кг, 1 раз в день,
- кошки - 0,125 мг/кг, 1 раз в день.

Биодоступность препарата не зависит от приема пищи.

Источник: http://www.msd-animal-health.ru/publications/2008-...