Состояние сосудов и сердца в норме и с патологий

Ш.Х. Ганцев, М.А. Татунов, Р.Ш. Ишмуратова

Научно-исследовательский институт онкологии,
кафедра  хирургии и онкологии
с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО,
Башкирский государственный медицинский университет,
г. Уфа

Ганцев Шамиль Ханафиевич,
заведующий кафедрой хирургии и онкологии
с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО
Башкирского государственного  медицинского университета,
директор клиники онкологии, доктор медицинских наук,
профессор,  чл.-кор. АН РБ, Заслуженный деятель науки
Российской Федерации
, тел. (раб.): +7 (347) 2484058

Исследование выполнено на препаратах (афферентных лимфатических сосудах), полученных при операциях по поводу рака молочной железы. Выполнена цветная лимфография и непосредственное исследование внутреннего просвета  100 афферентных лимфатических сосудов первого порядка  при раке молочной железы. В контрольной группе выполнена цветная лимфография. Установлено, что в основной группе,  при раке молочной железы с метастазами в аксиллярные лимфатические узлы, наблюдалась редукция клапанов во всех исследованных афферентных лимфатических сосудах, что предрасполагает к многозональной диссеминации рака. Полученные данные имеют важное значение, так как меняют представления о процессах зонального метастазирования.

Ключевые слова: афферентный лимфатический сосуд, клапан, лимфоангион, метастаз, рак молочной железы.

Afferent lymphatic valve system in health and during breast cancer with metastases in axillary area

Sh.H. Gantsev, M.A. Tatunov, R.Sh. Ishmuratova

Scientific Research Institute of Oncology ,
Surgery and Oncology Chair with Oncology
and Pathoanatomy courses of Further Professional Education,
Bashkir State University of Medicine,
Ufa, Russia

Gantsev Shamil Hanafievich,
Head of  Surgery and Oncology Chair
with Oncology and Pathoanatomy courses
of Further Professional Education
of Bashkir State University of Medicine,
Chief of Oncology Clinic, Doctor of Medicine,
Professor, Corresponding Member of the Academy
of Sciences of the Republic of Bashkortostan,
Honoured Science Worker of Russia,
, contact phone: +7 (347) 248-40-58

Specimens (afferent lymph nodes) taken during breast cancer surgery were studied. Color lymphography and direct examination of the internal lumen of 100 first-order afferent lymph nodes during breast cancer were made. The control set was put to color lymphography. The main group during breast cancer with metastases in axillary lymph nodes was studied.  The valve reduction in all afferent lymph nodes to be examined took place. It predisposes to polyzonal permeation. The data got are very important as they re-imagine processes of zonal metastasing.

Key words: afferent lymph node, valve, metastasis, breast, cancer.

Исследованиями последних лет продемонстрирована значительная  роль лимфатической системы, как в распространении рака [1, 4, 5], так и в ограничении трансфера раковых клеток [2]. Анализ  литературных данных как отечественных, так и зарубежных авторов, свидетельствует, что процесс метастазирования, в большинстве, рассматривается без должной динамики. В доступных  публикациях нами  не обнаружены детальные научные описания, которые касаются клапанов лимфатических сосудов при метастатическом процессе. Точнее они есть. Только они (клапаны) описываются как состоятельные или в ряде случае, лишь с незначительной редукцией. Складывается впечатление, что там, где развиваются блок «сторожевого» лимфатического узла, неоангиогенез, неолимфоангиогенез и другие компоненты  патологоанатомической перестройки характерные для рака, исходная или первичная лимфатическая регионарная система остается незыблемой. Не рассматривая детально  процесс формирования первичной опухоли, хотелось выдвинуть гипотезу распространения рака на регионарном (зональном) этапе.

В настоящее время общепринятой теорией распространения рака и его стадирования по критерию N (лимфатические узлы), является регионарный (зональный) подход. То есть, опухолевые клетки последовательно и  поэтапно  «отвоевывают» анатомический регион  лимфоциркуляции. Сначала лимфатические узлы первого порядка, затем второго и т.д., по вертикали. Так ли это? Этому важному вопросу и посвящено настоящее исследование.

Процесс лимфогенного метастазирования опухоли неотъемлемо связан с состоянием клапанного аппарата лимфатических сосудов, так как именно клапан является структурной единицей лимфангиона, а лимфангион является структурно-функциональной единицей лимфатического сосуда и в значительной степени определяет ток лимфы [4, 6-9].

Назначение клапанов состоит в обеспечении центростремительного направления  тока лимфы по лимфатическому сосуду, предотвращении возможности обратного (центрофугального) ее тока.

Изучению клапанного аппарата, в данной работе была отведена главная  роль, так как состояние клапанного аппарата играет определяющую роль в процессе метастазирования опухоли. Наличие функционально состоятельного клапанного аппарата в афферентных лимфатических сосудах определяет антеградный ток лимфы, предотвращая возможность обратного (ретроградного) ее тока, а соответственно и направленный ход метастазирования. При функциональной несостоятельности клапанного аппарата в силу некоторых причин, ток лимфы перестанет быть направленным, процессы метастазирования перестанут носить центростремительный характер и будут определяться направлением тока лимфы, который будет зависеть от градиента лимфатического давления.

При изучении клапанного аппарата афферентных лимфатических сосудов в норме и патологии методом антеградной цветной лимфографии, использовался афферентный лимфатический сосуд первого уровня (длиной 30–35 мм). Эти лимфатические сосуды выделялись микрохирургическим способом, от капсулы лимфатического узла в ретроградном направлении. Данному методу исследования подверглось  50 афферентных лимфатических сосудов при раке молочной железы с метастазами и 20 афферентных лимфатических сосудов в контрольной группе. Исследование проводилось путём инъекции 0,5% раствора метиленового синего в лимфатический сосуд ex vivo под оптическим увеличением х30. В результате экспериментальной работы, был получен следующий результат.

По ходу патологически измененного лимфатического сосуда наблюдалось окрашивание. Лимфатический сосуд после заполнения его 0,5% раствором метиленового синего, представлялся прямой линией с неравномерными контурами, без характерных сужений лимфатического сосуда в области клапана и расширений в области клапанного синуса. Визуально наличие клапанов не отмечалось. При лигировании дистального отдела лимфатического сосуда и проведении антеградной цветной лимфографии под давлением (для выполнения данной процедуры, лигирование проводилось нитью пролен 8/0, аналогичной нитью проводилась внутрисосудистая фиксация иглы), наблюдалось равномерное расширение по ходу всего лимфатического сосуда, результаты эксперимента не изменились (рис. 1).

Рис. 1. Антеградная цветная лимфография афферентного лимфатического сосуда
при раке с метастазами, х20

На рис. 1, представлена цветная лимфограмма  участка афферентного лимфатического сосуда первого уровня. Наблюдается равномерное заполнение красителем всего лимфатического сосуда. Клапан(ы) не визуализируется.

Полученные результаты во многом объясняет возрастная редукция лимфатических сосудов,  характерная как для исследуемой группы, так и для контрольной. Некоторые экспериментальные исследования подтвердили [3], что возрастная редукция лимфатических сосудов проявляется в возникновении сужений межклапанных проме­жутков, истончении и дегенеративных изменениях тканей в стенках сосудов, фрагментации сосудов, не связанных между собой, и их распаде, исчезновении клапанов, нарушении связей между соседними сосудистыми лимфатическими зонами.

Таким образом, возрастные изменения лимфатических сосу­дов, в том числе их частичная редукция, являются закономер­ным проявлением старения организма.

Но  при проведении данного метода исследования в контрольной группе (возраст  сопоставим с основной группой), мы получили чёткую картину клапанного аппарата. Нами отмечено наличие сужений, характерных для места расположения клапана и расширений, характерных для клапанного синуса, что может свидетельствовать о наличии клапанов в афферентных лимфатических сосудах в норме (рис. 2).

Рис. 2. Антеградная цветная лимфография афферентного лимфатического сосуда в норме, х40

На рис.2 представлена цветная лимфограмма афферентного лимфатического сосуда в норме. Четко визуализируется расширение сосуда в области клапанного синуса и его сужение в области клапана.

Проведение ретроградной цветной лимфографии в тех же условиях эксперимента, на патологически измененных лимфатических сосудах, привело к точно таким же результатам, как и в случае антеградной цветной лимфографии. Наблюдался свободный ток раствора в ретроградном направлении, без визуализации клапанного аппарата, с неравномерным прокрашиванием сосуда.

Использование данного метода в тех же условиях эксперимента, на неизмененных афферентных лимфатических сосудах, привело к  обнаружению клапанного аппарата.

Мы получили стаз раствора для проведения цветной лимфографии, в области клапана и расширение клапанного синуса в результате ретроградного тока красителя (рис. 3).

Рис. 3. Ретроградная цветная лимфография афферентного лимфатического сосуда в норме, х20

На рис. 3 представлена цветная лимфограмма, демонстрирующая функциональные возможности клапана лимфатического сосуда, его запирательные свойства.

При изучении клапанного аппарата афферентных лимфатических сосудов в норме и патологии, также использовалось микрохирургическое скелетирование афферентных лимфатических сосудов на протяжении 30 – 35 мм от лимфатического узла. Данным методом изучено также 50 афферентных лимфатических сосудов при раке молочной железы с метастазами  и 20 афферентных лимфатических сосудов в контрольной группе.

Нами лимфатический сосуд фиксировался в регулируемом микрохирургическом зажиме с приданием  небольшого натяжения. Далее в полость сосуда вводился пуговчатый зонд, по ходу которого проводилось рассечение сосуда. Сосуд фиксировался в развёрнутом положении, без натяжения и изучался визуальным способом с 30 кратным оптическим увеличением с внутренней поверхности.

При тщательном визуальном исследовании  внутренней поверхности афферентных лимфатических сосудов при патологии, визуализировать клапаны лимфатических сосудов ни в одном препарате не удалось (рис. 4).

Рис. 4. Внутренняя поверхность афферентного лимфатического сосуда, х30

Наши  исследования клапанного аппарата афферентных лимфатических сосудов первого уровня позволили установить и подтвердить литературные данные о наличие клапанного аппарата лимфатических сосудов в норме, а также установить факт того, что патологические изменения, происходящие в лимфатических узлах и лимфатических сосудах при метастазировании рака,  приводят к недостаточности и исчезновению клапанов. Недостаточность клапанного аппарата может вести к перераспределению тока лимфы, что является негативным фактором прогноза лимфогенного метастазирования.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, о редукции клапанов в афферентных лимфатических сосудах при раке с метастазами в лимфатические узлы, потери «удерживающих» лимфатический поток свойств  сосудами и бесконтрольному или межрегиональному распространению раковых клеток. То есть, процесс метастазирования может приобретать  вертикально-горизонтальный тип. Для установления всех факторов, приводящих к редукции клапанов, необходимо дальнейшее  детальное изучение капсулы лимфатического узла первого порядка, особенностей  перфузии «сторожевого» лимфатического узла.

Выводы

1. При цветной лимфографии афферентных лимфатических сосудов аксиллярной области при раке молочной железы с метастазами в лимфатические узлы первого порядка признаков характерных для клапанов не выявлено.

2. Визуальные внутрисосудистые исследования афферентных лимфатических сосудов аксиллярной области при раке молочной железы с использованием операционного микроскопа при увеличении до 30 раз не выявили наличие клапанов на протяжении 30 мм от капсулы «сторожевого» лимфатического узла.

Список литературы

  1. Аничков Н. М. Лимфатические пути и метастазирование рака / Аничков Н. М., Борисов А. В., Габуния У.А. //  Тбилиси, 1990. – 110 с, илл.
  2. Ганцев Ш.Х. Аксиллярный лимфатический аппарат при раке молочной железы. Атлас: издание второе, дополненное, с переводом на английский язык-М.:ООО «МИА»,2011.-194 с.:цв.ил.
  3. Жданов Д.А. Регионарные особенности и возрастные изменения конструк­ции лимфатических узлов человека / Д. А.  Жданов // Арх. анатомии. – 1968. — № 8. — С. 3-8.
  4. Коненков В.И. Лимфология  /В.И.Коненков, Ю.И.Бородин, М.С.Любарский//Новосибирск: Издательский дом «Манускрипт», 2012.-1104с.
  5. Лойт А. А., Гуляев А. В. Теория лимфогенного метастазирования рака и пролифе­рации. — ЭЛБИ-СПб., 2005. — 88 с, илл.
  6. Aihara Т. Comparison of Fro­zen Section and Touch Imprint Cytology for Evaluation of Sentinel Lymph Node Metastasis in Breast Cancer / Т.  Aihara, S. Munakata, H. Morino, Y. Takatsuka // Annals of Surgical Oncology. — 2004. — Vol. 11, № 8. — P. 747-750.
  7. Menes T.S. Touch Preparation or Frozen Section for Intraoperative Detection of Sentinel Lymph Node Metastases From Breast Cancer / T.S. Menes, P.I. Tartter, Н. Mizrachi et al. //Ann. Surgical Oncology. — 2003. — Vol.10, № 10. — P. 1166-1170.
  8. Mylona E. Clinicopathological and prognostic significance of vascular endothelial growth factors (VEGF)-C and -D and VEGF receptor 3 in invasive breast Carcinoma / E. Mylona, P. Alexandrou, A. Mpakali et al. // Eur. J.  Surgical Oncology. — 2007. — Vol. 33, № 3. — P. 294-300.
  9. Randolph G.J., Angeli V., Swartz M.A. Dendritic-cell trafficking to lymph nodes through lymphatic vessels // Nat. Rev. Immunol.— 2005. — Vol.5, №8. — P. 617-628.

Источник: http://eoncosurg.com/sostoyanie-klapannogo-apparat...