Разрыв поджелудочной симптомы

Мы наблюдали за период с 1956 по 1976 год 24 ребенка с закрытым повреждением поджелудочной железы. У половины оперированных пострадавших была сочетанная травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Закрытые повреждения поджелудочной железы могут быть результатом прямого воздействия значительной силы на живот (падение с высоты, «транспортная» травма). Однако характерным для детей является ушиб при падении с велосипеда (мопеда), так как положение pancreas на проекции позвоночника способствует ее сдавлению между травмирующим предметом (рукоятка руля) и телами позвонков (рис. 27).

27. Наиболее типичный механизм травмы поджелудочной железы у детей.

Повреждения поджелудочной железы мы разделяем на: ушиб, подкапсульную гематому, поверхностный разрыв (нарушение целости капсулы), глубокий разрыв без травмы вирсунгова протока и размозжение или отрыв участка железы (рис. 28). По локализации принято различать повреждения в области хвоста железы, тела и головки.


28. Классификация повреждений поджелудочной железы. а — ушиб и отек, б — подкапсульная гематома; в — поверхностный разрыв капсулы; г — глубокий разрыв с повреждением ткани, но без разрыва протока; д — размозжение или отрыв части железы.

Клиническая картина изолированного повреждения поджелудочной железы у детей хотя и имеет относительно мало характерных симптомов (Ю. А. Яксанов, 1960; Е. А. Островский, А. Г. Баиров, 1973; А. Г. Баиров, 1974; и др.), однако внимательная оценка анамнестических данных (обстоятельства травмы, первые проявления и др.) и подробное обследование ребенка позволяют поставить правильный диагноз.


Мы не считаем специфичной для изолированного повреждения поджелудочной железы триаду последовательных симптомов: «шок — холодный период — перитонеальные явления» (Kaufer, 1967). Истинного «холодного периода»у наших больных мы ни разу не видели, так как всегда сохраняются болевые ощущения в области живота, которые усиливаются при попытке ходьбы. Некоторое уменьшение болей и беспокойства на короткий период времени мы наблюдали и при травматических повреждениях самых разных органов брюшной полости, так что выше описанная «триада» не является органоспецифичной.

Важная роль в диагностике должна отводиться подробно собранному анамнезу. Механизм травмы — удар о руль велосипеда — предполагает возможность повреждения поджелудочной железы. Сразу после травмы у большинства детей возникают сильнейшие боли в эпигастральной области, возможна иррадиация в левую поясничную область. Обращает на себя внимание выраженная бледность больного, часто двигательное беспокойство, тяжелое общее состояние (шок I—II стадии, табл. 6).

Таблица 6 Клиническая характеристика травматического шока по стадиям развития


Рвота неоднократная, может быть типа «кофейной гущи» (при сочетанном повреждении слизистой желудка). Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление остается в пределах возрастной нормы. Живот несколько вздут в эпигастральной области, здесь же можно нередко заметить кровоизлияние на коже в виде «монетообразного пятна». Пальпация болезненна над пупком и слева. Слева же выявляется положительный симптом Пастернацкого. Напряжение мышц передней брюшной стенки определяется спустя не менее 4—б ч после травмы. Тогда же можно обнаружить перкуторную болезненность в эпигастральной области и слабо положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Симптом исчезновения пульсации брюшной аорты над пупком, по нашим наблюдениям, отмечается редко. Свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется.

В более легких случаях, при ушибах или надрывах капсулы железы, наблюдается «двухмоментное» течение (И. Г. Климнюк, 1966, и др.). В первые часы ребенок жалуется на умеренные болевые ощущения в эпигастральной области, отрыжку, иногда рвоту. Затем в течение нескольких часов жалоб нет, поведение не отличается от обычного, о травме может быть забыто. Однако внезапно наступает резкое ухудшение общего состояния, появляются сильнейшие боли в животе, «неукротимая» рвота. Развивается клиническая картина шока или отчетливые симптомы внутрибрюшного кровотечения (Г. А. Баиров и др., 1976).

Леня Д., 9 лет, поступил в клинику 30/IX 1973 года. Мальчик упал с велосипеда, ударившись о руль животом. Самостоятельно пришел домой, но, как отмечают родители, был несколько бледен и жаловался на несильные боли в области ушиба, которые вскоре самостоятельно прошли. Однако через 11 ч после травмы появилась многократная рвота, возобновились боли в левом подреберье и ребенок был направлен в больницу.


Психомоторное возбуждение или угнетение. Систолическое артериальное давление в пределах возрастной нормы или +20%. Пульс напряжен, тахикардия до 150% возрастной нормы, иногда брадикардия. Одышка. Кожные покровы бледные, холодные, «мраморность», цианотический оттенок слизистых и ногтевых лож, ЦВД — норма или чаще выше нормы. ОЦК уменьшен на 25% от возрастной нормы. Дыхательный алкалоз, метаболический ацидоз с дефицитом оснований в среднем до (—) 6 мэкв/л. Олигурия

Ребенок заторможен. Систолическое артериальное давление снижено, но не более чем до 60% возрастной нормы. Пульс слабого наполнения, частота более 150% возрастной нормы. Одышка. Резко выражена бледность кожных покровов, отчетливый акроцианоз. ЦВД ниже нормы. ОЦК уменьшен в пределах 35—45%. Метаболический лактатацидоз с дефицитом оснований в среднем до ( — ) 9,5 мэкв/л. Повышение гематокрита. Олигурия

Ребенок заторможен. Систолическое артериальное давление ниже 60% возрастной нормы, диастолическое — не определяется. Пульс нитевидный, тахикардия с частотой более 150% нормы. Кожные покровы бледноцианотичные. Дыхание частое, поверхностное. ЦВД ниже или выше нормы в зависимости от степени сердечной недостаточности. ОЦК уменьшен более 45% нормы. Дыхательный ацидоз. Метаболический ацидоз с дефицитом оснований в пределах 14—20 мэкв/л. Повышение гематокрита. Повышенная кровоточивость тканей. Анурия.

Клиника атонального состояния


При поступлении общее состояние тяжелое. Мальчик бледен, мечется в кровати. Живот правильной формы, отстает при дыхании в верхних отделах, где определяется болезненность при пальпации и неотчетливое напряжение мышц. Перкуторно в брюшной полости — умеренное количество свободной жидкости. Симптом Пастернацкого положителен слева. Гемодинамические показатели в пределах возрастной нормы. В анализах крови отмечается лейкоцитоз (17,9 • 103) со сдвигом формулы влево. В, моче белок 0,099 г/л, единичные свежие эритроциты, амилаза 128 ед. по Вольгемуту.

На рентгенограммах брюшной полости свободного газа не обнаружено. После кратковременной подготовки ребенок взят на операцию с диагнозом — повреждение поджелудочной железы; двухмоментный разрыв селезенки?

Во время лапаротомии найдено обширное кровоизлияние и надрыв капсулы поджелудочной железы в области ее тела. После введения 0,25% раствора новокаина с антибиотиками в околопанкреатическое пространство к месту травмы через левую поясничную область подведены тампоны и дренаж. Послеоперационное течение гладкое, ребенок выписан домой.; спустя 12 дней. При повторном обследовании через 6 мес мальчик жалоб не предъявляет, практически здоров.


Лабораторные данные. При изолированной травме поджелудочной железы анализы красной крови остаются без изменений, выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что характерно, впрочем, для любой другой тяжелой травмы. Однако при отсутствии видимых повреждений и при вышеописанной скудной симптоматике со стороны брюшной полости данные «белой крови» должны насторожить врача. В анализах мочи почти всегда наблюдается микрогематурия и следы белка.

Биохимическое исследование крови и мочи выявляет повышение концентрации амилазы, чаще всего уже через несколько часов после травмы, однако для достоверного выявления повышенных цифр концентрации амилазы необходимо неоднократное определение с интервалом 4—6 ч. В связи с трудностями повторного исследования по дежурству амилазы сыворотки крови достаточным обычно является определение амилазы мочи по Вольгемуту. В некоторых случаях повышение концентрации амилазы мочи наступает через 24—72 ч (Kaufer), следовательно, в течение этого времени и необходимо проводить исследование ферментов крови и мочи для исключения травмы pancreas. Концентрация липазы крови повышается на 2—3-й сутки с момента травмы и держится на высоких цифрах в течение длительного времени, поэтому для неотложной диагностики травмы поджелудочной железы определение этого фермента не пригодно. Исследование активности трипсина и ингибитора трипсина не применяется.

Рентгенологическое обследование брюшной полости обычно не выявляет каких-либо характерных для повреждения поджелудочной железы симптомов. Если возможно исследование ребенка в вертикальном положении, то на обзорной рентгенограмме можно обнаружить скопление газа в желудке, толстой и тонкой кишке соответственно левому верхнему отделу живота.

Сложные методы обследования — панкреатография, сцинциграфия и целиакография, применяемые у взрослых больных (А. А. Шелагуров; В. И. Соколов, Э. А. Лебедева, Б. А. Шлевков, 1972, и др.), трудно выполнимы у детей и возможны лишь при наличии специальной аппаратуры. Кроме того, получаемые результаты пока еще весьма противоречивы и часто недостоверны.

Клиническая картина сочетанной травмы поджелудочной железы и других органов брюшной полости (забрюшинного пространства) определяется чаще всего более яркими симптомами повреждения печени, селезенки, кишечника или почек. Только повышение амилазы крови и мочи помогает заподозрить травму поджелудочной железы. В связи с этим мы рекомендуем проведение этого исследования у детей во всех случаях тяжелой травмы органов брюшной полости.

Дифференциальный диагноз. В плане дифференциальной диагностики имеющаяся клиническая картина позволяет заподозрить повреждение полого органа, левой почки, селезенки или печени.

Рентгенограмма в латеропозиции или при вертикальном положении ребенка позволяет с большой убедительностью отвергнуть разрыв желудка и кишки по отсутствию свободного газа в брюшной полости. При подозрении на поражение почки необходимо в срочном порядке провести внутривенную урографию. Всем больным, поступающим с травмой верхних отделов живота, проверяется амилаза мочи в динамике, увеличение которой достаточно достоверно указывает на повреждение поджелудочной железы.

Нельзя забывать о возможном сочетании подкожного разрыва двенадцатиперстной кишки и повреждении pancreas. При подозрении на разрыв кишки обязательным является проведение диагностических мероприятий, включающих в себя контроль за ферментемией и ферментурией.

Особое отношение выработалось у нас к применению для целей дифференциальной диагностики методики «шарящего катетера», показаниями к которой мы считаем: 1) малый возраст ребенка (До 3 лет) при необъяснимо тяжелом состоянии его после травмы; 2) бессознательное состояние больного с множественными повреждениями при отсутствии адекватной реакции на правильно проводимую инфузионную терапию (следить за почасовым диурезом); 3) наличие микросимптоматики со стороны живота при нарастании на фоне проводимого лечения общих симптомов шока (аиемизация, частый пульс, увеличение лейкоцитоза, снижение почасового диуреза и т. д.). Обычно у больных с комбинированной травмой органов брюшной полости при затруднении в диагностике правильное проведение методики «шарящего катетера» обеспечивает успех. При изолированном повреждении поджелудочной железы и при закрытом повреждении двенадцатиперстной кишки микролапаротомия («шарящий катетер») не дает никаких сведений в ранние сроки после травмы. Через 1—2 сут после травмы можно иногда отметить наличие геморрагической жидкости в брюшной полости из-за развития травматического панкреатита. Некоторые рекомендуют проводить анализ полученной жидкости на панкреатические ферменты; повышенное содержание амилазы в таких случаях с большой достоверностью указывает на повреждение pancreas. Можно применить упрощенный способ определения повышенного количества ферментов в содержимом брюшной полости, применяя пробу на «просветление» рентгеновской пленки, отмечаемое через 5—10 мин после нанесения нескольких капель содержимого на слой желатины.

Таким образом, диагностика закрытых повреждений поджелудочной железы в настоящее время возможна до операции.


При подозрении на повреждение pancreas необходим динамический контроль за концентрацией панкреатических ферментов в крови и моче. Стойкое повышение концентрации амилазы крови и мочи должно заставить хирурга провести диагностическую лапаротомию.

Лечение. При подозрении на ушиб поджелудочной железы необходимо перевести ребенка на парентеральное питание, начать курс антиферментной терапии и проводить тщательный контроль за динамикой амилазы крови и мочи (наиболее простой в определении фермент pancreas). Исчезновение симптоматики со стороны живота и снижение амилазы до нормальных цифр позволяет провести полный курс консервативной терапии, направленной на предупреждение панкреатита, с постепенным расширением диеты с 5—6-го дня (после нормализации концентрации амилазы). В последующем перед выпиской обязателен рентгенологический контроль для исключения возможного осложнения — кисты поджелудочной железы.

Мальчик П. Ф., 12 лет, поступил 30/VIII 1976 года, через 2,5 ч после травмы (получил удар доской от качелей в верхнюю половину живота). Состояние расценено как шок 1. Ребенок бледный, слегка возбужден, жалуется на боли в эпигастрии слева. Была один раз рвота без патологических примесей. Пульс и давление в пределах возрастной нормы. Живот не напряжен, болезненный в эпигастрии слева. Симптомов раздражения брюшины нет. В анализе крови: эр. 3,5 • 10s. Hb 101 г/л, л. 17,6 • 103, ю. 1, п. 25, с. 62, лимф. 9, мон 3%, гематокрит 0,34 л/л. В анализе мочи белок 0,033 г/л, сахар 10 г/л, эр. 3—5 в п/зр. На рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении свободного газа нет, отмечается очень скудное количество газа в кишечнике. Через 2,5 ч наблюдения симптоматика со стороны живота держится. Гемодинамическая картина прежняя. Анализы «красной крови» без динамики. Лейкоцитоз 16,5-Ю3. Сохраняется возбуждение. Произведена микролапаротомия—'патологического содержимого в брюшной полости не обнаружено. В последующем состояние больного оставалось прежним: бледность, периодические жалобы на сильные боли в животе. Картина крови — без патологии. Через 24 ч с момента травмы отмечается рвота до 5 раз, последние ее порции с примесью зелени. Ребенок переведен на парентеральное питание. В биохимических анализах крови — повышенное процентное содержание а- и у-глобулинов, амилаза 22 ед. по Рой—Смит— Уголеву. АЛТ —276 ед., ACT—125 ед. Амилаза мочи —256 ЕВ. Поставлен диагноз: ушиб поджелудочной железы. Начата терапия контрикалом по 10 000 ЕД внутривенно два раза в день. Околопочечная блокада по Вишневскому в течение двух дней. Боли снялись после первого введения контрикала и блокады. Амилаза крови 3/IX: 4 ед., АЛТ и ACT в пределах нормы. Амилаза мочи 3/IX и 4/IX— 128 ЕВ, с 5/IX—- норма. Через 5 дней после травмы больной переведен полностью на энтеральное питание с пониженным содержанием жира в пищевых продуктах. Антиферментная терапия проводилась в течение 5 дней. При контрольном обследовании желудочно-кишечного тракта с барием через месяц с момента травмы патологии не обнаружено. Клинически здоров. Осмотрен через 6 мес, здоров.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана срочная диагностическая и лечебная лапаротомия.

Операцию проводят после кратковременной предоперационной подготовки по схеме, разработанной в клинике, учитывая, что состояние ребенка чаще всего соответствует I—II стадии шока. В ходе подготовки определяется группа крови, Rh-фактор, ставится проба на совместимость, обеспечивается запас крови не менее 750 мл. В это время осуществляют мероприятия по восстановлению и поддержанию объема циркулирующей крови, улучшению микроциркуляции, назначают обезболивающие средства (не вводить препараты группы морфина!), десенсибилизирующие, препараты, улучшающие тканевое дыхание (витамин С, гипертонический раствор глюкозы), глюкокортикоиды в суточной возрастной дозировке, реполяризующую смесь (инсулино-глюкозокалиевый раствор). Рекомендуется уже перед операцией начать применение контрикала или трасилола для нейтрализации реакций, связанных с активацией калли-креинкининовой системы; для этой же цели внутривенно вводят амидопирин.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием при постоянном переливании крови.

Лучшим хирургическим доступом при подозрении на травму поджелудочной железы является верхняя срединная лапаротомия с последующим расширением разреза, в зависимости от найденной патологии.

Успех оперативного вмешательства зависит от верной оценки найденных во время лапаротомии изменений и правильной хирургической тактики. Характерным признаком повреждения поджелудочной железы являются так называемые «стеариновые пятна» (бляшки жирового некроза), которые отчетливо определяются на большом сальнике и у корня брыжейки тонкой кишки. Косвенными признаками, заставляющими заподозрить травму pancreas, являются забрюшинная гематома, кровоизлияние в области желудочно-ободочной связки, стекловидный отек брыжейки толстой и тонкой кишки, которые могут быть изолированными или сопровождать травму других органов брюшной полости (особенно селезенки). Проведение в таких случаях ревизии pancreas является обязательным. Отказ от этого правила приводит к тяжелым последствиям.

Мальчик Е., 14 лет, упал с мопеда, ударившись животом о руль. Доставлен в районную больницу в тяжелом состоянии с признаками внутреннего кровотечения. Обращало на себя внимание выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии, неоднократная рвота. Артериальное давление в пределах возрастной нормы, в анализе крови гипохромная анемия. На операции был найден разрыв селезенки, около 700 мл жидкой крови в брюшной полости. Произведена спленэктомия без дополнительной ревизии брюшной полости. На 10-е сутки состояние ребенка резко ухудшилось, появились острые боли в эпигастральной области, многократная рвота. Повторная операция с диагнозом «спаечная непроходимость». В брюшной полости большое количество геморрагического экссудата, петли кишок раздуты, в верхнем отделе множество спаек, причина непроходимости не обнаружена. Послеоперационное течение тяжелое, длительное время находился на парентеральном питании, проводилась борьба с парезом кишечника. Выписан в удовлетворительном состоянии через 35 дней от момента заболевания. Поступил повторно в больницу Ленинграда с жалобами на появление опухолевидного образования в верхней половине живота через 2 мес после


травмы, периодические схваткообразные боли, задержку стула, рвоту. При обследовании обнаружена эластическая опухоль, занимающая почти всю верхнюю половину живота, несколько смещенная влево. Рентгенологическое исследование с контрастом показывает смещение желудка вверх и вправо, оттеснение поперечно-ободочной кишки кпереди. Амилаза мочи — в пределах нормы, амилаза крови — 22 ед. по Рой—Смит—Уголеву. Проводилась консервативная терапия в течение 1,5 мес, однако состояние не улучшалось. Появились симптомы непроходимости. Больной потерял в весе 8 кг. С диагнозом «травматическая киста поджелудочной железы» ребенок взят на операцию. Обнаружена большая киста, интимно спаянная с окружающими органами, емкостью 10(30 мл, исходящая из тела поджелудочной железы. С большим трудом удалось произвести полную экстирпацию кисты, к ложу ее подведен дренаж. Диастаза содержимого кисты—1024 ед. по Вольгемуту. Послеоперационный период осложнился образованием панкреатического свища, который самостоятельно закрылся через 3 нед. Выздоровление. При обследовании через год мальчик здоров, боли не беспокоят, занимается спортом.

Для осмотра поджелудочной железы разделяют тупым путем желудочно-ободочную связку, освобождают малый сальник от сгустков крови. Дальнейшая тактика хирурга зависит от степени найденных повреждений.

Ушиб железы сопровождается кровоизлиянием и отеком. Если имеющаяся гематома связана с повреждением окружающих тканей, то достаточным бывает ввести 0,25% раствор новокаина с антибиотиками (15—25 мл) в перипанкреатическую клетчатку.

Надрывы капсулы поджелудочной железы подлежат ушиванию отдельными узловатыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальником. Производят блокаду окружающих тканей 0,25% раствором новокаина с антибиотиками.

Глубокие разрывы железы требуют избирательной тактики в зависимости от локализации и глубины повреждения. Если имеется разрыв или размозжение хвостовой части, то наиболее рациональным вмешательством будет удаление поврежденного участка. Культю железы ушивают 2—3 капроновыми швами и перитонизируют. При разрыве тела поджелудочной железы периферическую часть также удаляют. В этих случаях возможно повреждение сосудов селезенки, что ведет к необходимости одновременной спленэктомии. Во время резекции следует изолированно перевязать панкреатический проток, затем тщательно ушить культю П-образными швами (2—3 шва) и перитонизировать сальником. Удаление до 2/з поджелудочной железы не вызывает гормональной и ферментативной недостаточности в отдаленные сроки (Г. А. Баиров; Weitzman, Rothschild, 1968, и др.). Глубокий надрыв головки pancreas нуждается в тщательной тампонаде области повреждения и подведении ниппельного дренажа. Разрыв проксимального отдела железы с повреждением выводного протока крайне редко встречается и наиболее сложен для лечения. У детей одномоментное сшивание травмированного протока практически невозможно. В таких случаях Sulamaa, Viitanen (1964) рекомендуют вскрыть двенадцатиперстную кишку, расширить сфинктер Одди, интубировать панкреатический проток через проксимальный отдел по направлению к хвостовой части и над дренажем сшить железу (рис. 29, а). Другой конец полиэтиленовой трубки выводят наружу через начальный отдел тощей кишки. Для этого ее вскрывают между держалками (0,5 см), подтягивают в образованное отверстие дренаж, фиксируя его предварительно наложенным кисетным швом (рис. 29, б). Переднюю брюшную стенку прокалывают скальпелем и выводят на нее трубку, вокруг которой кишку изнутри подшивают к брюшине 3—4 швами. Двенадцатиперстную кишку ушивают в косопоперечном направлении. Дренаж извлекают через 2 нед.


29. Операция при разрыве поджелудочной железы с повреждением выводного протока



30. Схема операции при повреждении головки поджелудочной железы с отрывом панкреатического протока (по Salyer, McClelland).


Следует помнить, что травма поджелудочной железы часто бывает комбинированной, с разрывами других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У таких больных объем вмешательства и очередность манипуляций решается индивидуально в зависимости от тяжести повреждений, непосредственно угрожающих жизни ребенка.

При повреждении головки поджелудочной железы с отрывом панкреатического протока и одновременном размозжении двенадцатиперстной кишки Salyer, McClelland (1967) предлагают панкреатодуоденальную резекцию. Дистальный участок поджелудочной железы вшивают в изолированную петлю тощей кишки по Letton, Wilson (1959) с анастомозом по Ru, а общий желчный проток реимплантируют (рис. 30, а, б).

Операцию при травме поджелудочной железы всегда заканчивают подведением к месту травмы через отдельный разрез сигарного и ниппельного дренажа. Рану ушивают наглухо. Непосредственно на операционном столе производят пункцию перидурального пространства и заводят тонкий фторопластовый катетер до IV—V грудного позвонка для последующей продленной блокады. Всем детям необходим рентгенологический контроль стояния катетера в перидуральном пространстве (контрастируется верографином). Если кончик катетера находится ниже требуемого уровня, его извлекают и проводят повторную пункцию. Катетеризуют подключичную вену (по Сельдингеру) для последующей инфузионной терапии.

Послеоперационное лечение должно быть комплексным. Обязательно проводят перидуральную блокаду (5—6 дней), которая, кроме обезболивающего эффекта, улучшает кровообращение в поджелудочной железе, предупреждает парез кишечника. Первые 3—4 дня назначают парентеральное питание. Количество жидкости рассчитывают в зависимости от возраста и массы больного (используют номограмму Абердина, см. рис. 20), обязательно включая белки, низкомолекулярные плазмозаменители, 10% глюкозу с инсулином и калий (1,5—2 мэкв КС1 на килограмм массы больного в сутки). Антибиотики широкого спектра действия вводят в брюшную полость через оставленный ниппельный дренаж (3—4 дня) и внутривенно в обычных дозировках. Необходимо проводить антиферментную терапию в течение 8—10 дней (трасилол, контрикал в обычных возрастных дозировках). Для скорейшего удаления панкреатических ферментов, вызывающих циркуляторные расстройства и тяжелую интоксикацию, проводят интенсивную дезинтоксикационную терапию. При этом необходимо тщательно следить за гомеостазисом и вовремя корригировать развивающуюся патологию.

Общее состояние в первые дни после операции обычно тяжелое. Объективным критерием правильности проводимой терапии служит, как правило, отсутствие болей и нормализация цифр амилазы крови и мочи. Если нет эффекта, следует увеличить количество ингибиторов, вводимых внутривенно, произвести коррекцию жидкостной терапии. Швы снимают на 10-е сутки. Тампоны начинают подтягивать на 4-е сутки, удаляют на 8—9-е сутки.

С 4—5-го дня начинают кормление через рот, постепенно расширяя диету преимущественно за счет углеводной пищи и легко усвояемых белков при исключении жиров.

Осложнения послеоперационного периода встречаются относительно часто. После удаления тампонов, как правило, образуется свищ, который закрывается через несколько дней. Если свищ держится дольше и из него поступает отделяемое в значительном и увеличивающемся количестве, то следует провести повторный курс антиферментного лечения, ограничить прием жидкости, назначить диету типа Вольгемута (с увеличенным содержанием жира). При проведении настойчивой и рациональной терапии панкреатический свищ всегда закрывается. Максимальный срок лечения по литературным и нашим данным — до 2,5— 3 мес.

Показаниями к оперативному вмешательству являются: кровотечение из свища в результате эрозирования крупного сосуда и нарастающая дистрофия ребенка (О. И. Виноградова, Е. И. Фидрус, 1966).

К редким осложнениям послеоперационного периода относится образование так называемых перипанкреатических инфильтратов (Л. Н. Стародубцева, 1973). Возникают они на 10—12-й день после операции и это обычно связано с ранним удалением тампонов или недостаточно активной консервативной терапией. В случаях формирования перипанкреатического инфильтрата вновь ухудшается общее состояние ребенка, появляется рвота, повышается температура тела. Несмотря на боли и напряжение мышц передней брюшной стенки в верхних отделах живота, здесь удается пропальпировать инфильтрат с неотчетливыми границами (обследование лучше проводить под кратковременным наркозом). Нарастает лейкоцитоз, повышается амилаза крови и мочи.


Диагностике этого осложнения помогает рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме можно отметить наличие нескольких горизонтальных уровней. При контрастном исследовании видно смещение желудка кверху и кпереди, развертывание подковы двенадцатиперстной кишки.

Лечебные мероприятия заключаются в повторном назначении антибиотиков, максимальных доз ингибиторов, парентерального питания (2—3 дня) и физиотерапии.

Рациональность проводимого лечения контролируется на основании уменьшения и исчезновения болей, прекращения рвоты, отхождения газов и кала. Температура тела снижается, общее состояние быстро улучшается. Концентрация амилазы крови и мочи приходит к норме. Инфильтрат постепенно уменьшается и обычно исчезает через 5—7 дней. В редких случаях на его месте формируется ложная киста поджелудочной железы.

Если инфильтрат увеличивается в размерах, появляются и нарастают явления непроходимости кишечника — показана ре-лапаротомия. Однако необходимо учитывать, что повторное хирургическое вмешательство при этом осложнении ухудшает течение заболевания и может быть осуществлено только при неэффективности консервативных мероприятий, настойчиво проводимых не менее 24 ч.

Мальчик О., 8 лет, поступил в клинику 12/1 1971 года по поводу травмы органов брюшной полости. Во время операции найден глубокий разрыв в области тела поджелудочной железы без повреждения протока. Рана pancreas ушита, подведены тампоны. Однако в послеоперационном периоде мальчик не получал ингибиторы в нужных количествах, по техническим причинам ему не проводилась перидуральная анестезия, а тампоны удалены относительно рано. На 10-й день после операции резко ухудшилось общее состояние, повысилась температура тела, появилась болезненность в эпигастральной области, где стало пальпироваться плотное образование (10Х Х15 см). Ухудшение состояния было расценено как проявление «ограниченного перитонита» и назначены антибиотики. Однако через сутки отмечено увеличение «опухоли» брюшной полости. Произведена релапаротомия. Обнаружен инфильтрат, включающий в себя желудок, сальник и петли кишечника. С большими техническими трудностями вскрыта полость малого сальника, откуда отошла геморрагическая жидкость и сгустки крови. Произведено тампонирование полости.

В послеоперационном периоде, который протекал крайне тяжело, сформировались желудочный, толстокишечный и панкреатический свищи. Ребенок получал комплексное консервативное лечение, и спустя 2 мес выписан домой по выздоровлении. При обследовании через 4 года — здоров.

Ложные травматические кисты поджелудочной железы — осложнение, возникающее в поздние сроки после операции (1 —1,5 мес). Их формирование обычно связано с ошибочной оперативной тактикой (сшивание железы при ее полном разрыве, недостаточная перитонизация или тампонирование и др.).

Больных выписывают домой после полного клинического выздоровления. Рекомендуют освобождение от физических нагрузок и соблюдение диеты не менее 6—8 мес (ограничение жирной и острой пищи).


Все дети, перенесшие травму поджелудочной железы, подлежат диспансерному наблюдению не менее 3 лет. При обследовании этих больных необходимо помнить о возможных осложнениях, возникающих в поздние сроки (ложная киста, хронический калькулезный панкреатит, диабет). Для этого ежегодно в амбулаторных условиях обследуют ребенка, выясняют его жалобы, тщательно пальпируют эпигастральную область, производят обзорную рентгенограмму брюшной полости, изучают функцию поджелудочной железы.

При малейшем подозрении на имеющиеся осложнения ребенка госпитализируют для углубленного обследования.

Источник: http://med-tutorial.ru/med-books/book/24/page/5-gl...