Пятна на коже на шее,груди

Обструктивная азооспермия

Обструктивная азооспермия характеризуется отсутствием сперматозоидов в эякуляте из-за полной двусторонней обструкции семявыносящих путей.

Нарушение проходимости возможно на разных уровнях.

Интратестикулярная обструкция. Интратестикулярная обструкция наблюдается в 15% случаев обструктивной азооспермии и чаще является приобретенной (после перенесенного воспаления, травмы), чем врожденной. Блок на уровне яичек нередко сочетается с обструкцией придатков и семявыносящих протоков.

Обструкция придатков яичек. Обструктивные заболевания придатков яичек являются наиболее частой причиной развития обструктивной азооспермии (30-67%).

Врожденная обструкция придатков яичек в 82% случаев связана с мутацией гена пузырного фиброза и проявляется как двусторонняя аплазия семявыносящих протоков. При этом нередко отмечается отсутствие дистальной части придатков яичек и аплазия семенных пузырьков. Обструкция на уровне придатков яичек может развиться вследствие механического блока при легочных инфекциях новорожденных (синдром Юнга).

Приобретенная обструкция придатков является вторичной после перенесенных острых гонококковых и субклинических хламидийных эпидидимитов. Кроме того острая или хроническая травма также может привести к развитию эпидидимальной непроходимости.

Хирургическое удаление кист придатков яичек может приводить к развитию азооспермии из-за эпидидимальной обструкции.

Обструкция семявыносящих протоков. Обструкция на уровне семявыносящих протоков обычно является приобретенным состоянием после вазэктомии по поводу стерилизации. Примерно 2-6 % таких пациентов обращаются повторно для восстановления проходимости семявыносящих протоков. После выполненной вазовазостомии эпидидимальный блок развивается в 5-10% случаев, что требует проведения эпидидимовазостомии.

Обструкция семявыносящих протоков может возникнуть после грыжесечения.

Врожденным видом обструкции семявыносящих протоков является их двусторонняя аплазия при пузырном фиброзе.

Обструкция эякуляторных протоков. Обструкция эякуляторных протоков встречается в 1-3% случаев обструктивной азооспермии. Этиологически выделяют обструкцию кистозной и воспалительной природы.

Наличие врожденных кист Мюллерова протока или урогенитального синуса является причиной обструктивной азооспермии. Киста располагается срединно в простате, и в первом случае смещает эякуляторные протоки латерально, сдавливая их, а во втором – опорожнение протоков происходит непосредственно в кисту.

Острый или хронический уретропростатит может являться причиной обструкции эякуляторных протоков.

Обструкция эякуляторных протоков обычно характеризуется уменьшением количества эякулята, расширением семенных пузырьков, уменьшением или исчезновением фруктозы и сдвигом рН семени в кислую сторону.

Функциональная обструкция дистальных семявыносящих протоков. Учитывая, что данная патология часто сопровождается нарушением уродинамики, функциональная обструкция является следствием локальной нейропатии.

Спермограмма в данном случае может варьировать от азооспермии, криптозооспермии до олиго-астено-зооспермии.

Диагностика

Спермограмма. Необходимо как минимум два анализа спермограммы с интервалом в 2-3 месяца для подтверждения диагноза. Уменьшение объема эякулята до 1,5 мл и ниже, снижение содержания фруктозы и усиление кислотности подразумевают наличие обструкции эякуляторных протоков или двусторонней аплазии семявыносящих протоков. При уменьшении количества спермы необходимо выполнить анализ мочи после эякуляции, что при наличии в ней сперматозоидов свидетельствует об эякуляторных нарушениях. Полное отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в эякуляте подразумевает полную обструкцию семявыносящих путей.

Данные анамнеза. Нижеперечисленные факторы могут быть причиной приобретенной обструкции семявыносящих путей:
Гемоспермия
Боль после эякуляции
Перенесенный уретрит или простатит
Наличие обструктивных или ирритативных симптомов нижних мочевых путей
Увеличение, боль, операции на яичках
Паховые грыжи или травмы паховой области
Хроническая синопульмонарная инфекция

Клинические данные. Нижеперечисленные данные свидетельствуют о наличии обструктивной азооспермии:
Объем по крайней мере одного из яичек больше 15 мл (меньший объем яичек при обструктивной азооспермии может свидетельствовать о частичной тестикулярной недостаточности)
Увеличенный и уплотненный придаток яичка
Наличие узлов в придатках или семявыносящих протоках
Отсутствие или частичная атрезия семявыносящих протоков
Явления уретрита
Изменения в предстательной железе
Гормональный статус. Уровень ФСГ может оставаться в норме, однако не следует забывать о возможной первичной дисфункции яичек, что может быть причиной азооспермии.
Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование мошонки позволяется выявить изменения яичек, наличие кистозного перерождения или увеличения придатков, отсутствие семявыносящих протоков.

При подозрении на дистальную обструкцию семявыносящих путей показано проведение трансректального ультразвукового исследования. Размеры семенного пузырька более 15 мм в передне-заднем направлении и наличие в нем округлых анэхогенных зон может свидетельствовать об обструкции эякуляторных протоков. ТРУЗИ позволяет установить наличие кист в простате и кальцинатов в эякуляторных протоках.

Инвазивные методы обследования, такие как биопсия яичка, рассечение мошонки и обследование дистальных семявыносящих путей обычно используются при подозрении на приобретенную обструкцию. Рекомендуется объединять исследовательскую и реканализационную хирургическую практику.

ЛечениеЛечение интратестикулярной обструкции. Учитывая, что при обструкции на уровне яичек реканализация невозможна, показано выполнение экстракции спермы (TESE) или аспирационной биопсии яичек для получения сперматозоидов для немедленной ICSI или криопрезервации.

Лечение обструкции придатков яичек. Больным с врожденной двусторонней аплазией семявыносящих протоков показано выполнение микрохирургической аспирации спермы из придатков яичек (MESA). Полученного материала хватает для проведения нескольких циклов ICSI. В случае приобретенной эпидидимальной обструкции больным показано выполнение микрохирургической эпидидимовазостомии конец-в-конец или конец-в-бок.

Вероятность успеха реконструктивной операции выше при ее выполнении с обеих сторон. Перед наложением анастомоза необходимо аспирировать сперматозоиды из придатка для криопрезервации и последующего использования для ICSI в случае неэффективности оперативного лечения. Восстановление анатомической проходимости происходит в течение 3-18 месяцев с момента хирургической реканализации.

Состоятельность реканализации колеблется в пределах 60-87%, тогда как кумулятивный эффект наступления беременности варьирует от 10 до 43%.

С позиций наступления беременности и экономической целессообразности, вазоэпидидимостомия у пациентов, перенесших вазэктомию, имеет преимущество по сравнению с MESE и ICSI.

Лечение обструкции проксимального отдела семявыносящего протока. Обструкция семявыносящего протока в проксимальном отделе чаще всего обусловлена выполненной ранее вазэктомией. Для восстановления проходимости протока производится вазовазостомия. При отсутствии сперматозоидов в интраоперационном смыве из просвета семявыносящего протока можно заподозрить вторичную эпидидимальную обструкцию. В последнем случае показано выполнение вазоэпидидимостомии.

Лечение обструкции дистального отдела семявыносящего протока. Двустороннее повреждение дистальной части семявыносящего протока во время грыжесечения или орхидопексии в раннем детском возрасте приводит к развитию необратимых изменений и не поддается оперативной коррекции в более позднем периоде. Единственным методом лечения в данном случае является аспирация спермы (MESA, TESE) из проксимального отдела семявыносящего протока для дальнейшего ICSI.

При сочетании атрофии яичка и обструкции семявыносящего протока на другой стороне, можно произвести перекрестную вазовазостомию или вазоэпидидимостомию, использовав проток атрофированного яичка.

Обструкция эякуляторных протоков. Лечение данного вида обструкции семявыносящих путей зависит от этиологического фактора. При наличии срединной кисты простаты производят ее трунсуретральную резекцию. Дополнительным пособием является проведение интраоперационного трансректального ультразвукового исследования и введение метиленового синего в семявыносящие протоки дли визуализации эякуляторных отверстий.

После проведения ТУР возможны осложнения в виде ретроградной эякуляции и уретропростатического рефлюкса мочи, что приводит к снижению подвижности сперматозоидов, подкислению спермы и развитию эпидидимитов.

При функциональных нарушениях проходимости эякуляторных протоков ТУР не дает эффекта.

Вне зависимости от вида хирургической манипуляции полученные в результате аспирации сперматозоиды должны быть подвергнуты криопрезервации для возможного их использования в дальнейшем при проведении искусственного оплодотворения.

Гипогонадизм
[color=#000040]Гипогонадотропный гипогонадизм. [/color]Причиной развития первичного гипогонадотропного гипогонадизма являются заболавания гипоталамуса и гипофиза. Данная патология сопровождается нарушением гормональной регуляции и, как следствие, вызывает угнетение сперматогенеза и выработки тестостерона из-за низкого уровня ЛГ и ФСГ.

Для лечения гипогонадотропного гипогонадизма используют хорионический гонадотропин человека (ХГч) добавляя к терапии, в последующем, человеческий менопаузальный глобулин (МГч).

При наличии доказанной патологии гипоталамуса, сопровождающейся гипогонадотропным гипогонадизмом, эффективной является пульс-терапия гонадотропин-релизинг гормоном, который стимулирует сперматогенез. При наступлении беременности пациенты вновь возвращаются к гормонозаместительной терапии тестостероном.

Гипергонадотропный гипогонадизм. Причиной развития гипергонадотропного гипогонадизма в молодом возрасте является травма, приводящая к потере яичек, а также двусторонняя семинома. Последние исследования продемонстрировали риск развития гипергонадотропного гипогонадизма при мультифокальных биопсиях яичка для получения сперматозоидов для ICSI.

Лабораторная диагностика гипергонадотропного гипогонадизма основана на выявлении сниженного уровня тестостерона и повышеного ЛГ. Также рекомендуется определять уровень пролактина.

Варикоцеле
Варикоцеле встречается в 2-22% популяции взрослых мужчин. Варикоцеле часто выявляется у мужчин бесплодных пар, однако в 25% случаев сопровождается наличием нормальных показателей спермограммы.Диагноз варикоцеле ставится на основании данных клинического обследования и может быть подтвержден при цветовом допплеровском картировании.

В клинической практике принято выделять следующие степени варикоцеле:

Субклиническое варикоцеле (отсутствие пальпаторных изменений в покое и при проведении пробы Вальсальвы, однако отмечается наличие венозного рефлюкса при допплеровском исследовании)
1-я степень: варикоцеле определяется пальпаторно при проведении пробы Вальсальвы
2-я степень: варикозно-расширенные вены выявляются пальпаторно в покое, но не определяются визуально
3-я степень: наличие варикоцеле в покое, определяемого визуально
Имеющиеся на сегодняшний день данные подтверждают гипотезу о том, что наличие варикоцеле у некоторых мужчин может приводить к нарушению функции ипсилатерального яичка и сопровождаться снижением фертильности.

Боль и дискомфортные ощущения сопровождают 2-10% случаев варикоцеле. Как правило, наличие подобных жалоб многими урологами считается достаточным для определения показаний к оперативному лечению. Несмотря на это, существует риск гипердиагностики варикоцеле.

Лечение варикоцеле показано юношам при наличии документированного прогрессирующего нарушения развития яичка. При атрофии ипсилатерального яичка и нормальном гормональном статусе эффективность лечения варикоцеле не доказана.

Проведенный метанализ рандомизированных клинических исследований продемонстрировал неэффективность лечения бесплодия у взрослых мужчин путем варикоцелэктомии.

Лечение

Существует несколько подходов к оперативному лечению варикоцеле, выбор которых зависит от квалификации специалиста. Несмотря на проводимые лапароскопические варикоцелэктомии необходима оценка их экономической целессообразности.

Сравнительная характеристика развития рецидивов и осложнений различных методов лечения варикоцеле:

Вид лечения Рецидив/сохранение варикоцеле после операции Осложнения
Антеградная клеротерапия 9% Вероятность развития осложнений 0,3 – 2,2%: трофия яичка, гематома мошонки, эпидидимит

Ретроградная клеротерапия
9,8% Аллергия на контраст, боль в боку, тромбофлебит, перфорация сосуда

Ретроградная мболизация 3,8 – 10% Тромбофлебит, кровотечение, гематома, инфекция, перфорация вены, гидроцеле, аллергия на контраст, миграция эмбола, ретроперитонеальное кровотечение, фиброз, обструкция мочеточника.

Открытые операции

Мошоночный доступ Атрофия яичка, повреждение артерии и риск развития гангрены яичка

Паховый доступ 13,3% Вероятность пропустить ветвь яичковой вены

Высокое лигирование 29% Вероятность развития гидроцеле 5-10%

Микрохирургия 0,8 – 4% Гидроцеле, повреждение артерии, гематома мошонки

Лапароскопия 3-7% Повреждение яичковой артерии, лимфатических сосудов, кишечника, нервов, тромбоэмболия легочных артерий, перитонит, кровотечение, послеоперационная боль в правом плече из-за растяжения диафрагмы при пневмоперитонеуме, попадание воздуха в полость мошонки.

Источник: http://www.probirka.org/forum/viewtopic.php?f=7&t=...