Последовательность действий при операции варикоцеле яичка

Автор: Геллер О.А.  - зав. отделением урологии, врач-уролог высшей квалификационной категории
Что такое варикоцеле?

 

Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Все мы знаем, что бывает варикозное расширение вен на ногах - это заболевание легко распознать при простом взгляде на ноги пациента - расширенные вены в виде синих извилистых тяжей деформируют конечность. Развитие этого заболевания объясняется тем, что клапаны, которые существуют в венах, и которые по идее должны препятствовать обратному току крови, не работают, или работают плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда.

Точно такое же расширение вен происходит и при варикоцеле. Только расширяются вены, окружающие семенной канатик. Название "варикоцеле" происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает "венозный узел" и греческого слова kele - опухоль, и все вместе значит "опухоль из венозных узлов". Также, как и при варикозном расширении вен на ногах, это заболевания развивается при плохом функционировании клапанов в венах, что приводит к обратному току крови.

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить всю жизнь без особого беспокойства. Проблемой может быть основное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие. Для того, чтобы понять, как и почему это происходит, надо представить себе анатомию и физиологию этой области.

Как известно, основой мужской половой системы является яичко, которое вырабатывает мужские половые клетки (сперматозоиды) и мужские половые гормоны (вещества, которые придают мужчине его характерный вид - наличие усов и бороды, низкий по сравнению с женщинами голос, определяют особенности мужского менталитета и поведения). Все остальные компоненты мужской половой системы, включая половой член, простату и другие элементы системы, по сути являются органами, вторичными по отношению к яичку, и с биологической точки зрения выполняющими служебные функции по доставке сперматозоидов в женские половые пути.

Термограмма варикоцеле. Они обнаруживаются у 20% мужчин

 

В норме у любого представителя мужского пола имеется два яичка, которые находятся в мошонке. Мошонка - это мешочек из кожи, в котором находятся яички. Возникает вопрос: каким образом сперматозоиды, которые образуются в яичке, попадают в итоге в мочеиспускательный канал? Дело в том, что яичко соединяется с простатой при помощи длинной и тонкой трубки - семявыносящего протока. Длина семявыносящего протока может достигать 50 см, наружный диаметр - 3 мм, диаметр просвета - 0.5 мм. Этот проток легко определяется на ощупь в виде плотного шнурка (толщиной примерно со стержень шариковой ручки) у основания мошонки. Мочеиспускательный канал проходит через середину простаты (таким путем сперматозоиды туда и попадают).

Интересно, что в процессе эмбрионального развития яичко развивается в животе, на уровне почек (точно также, как яичники у женщин), на 4 месяце внутриутробного развития оно начинает спускаться вниз, и лишь непосредственно перед рождением опускается в мошонку. Возникает вопрос: а какая, собственно, в этом необходимость? Почему бы яичку не оставаться в брюшной полости, и функционировать там, вырабатывая сперму? Оказывается, в этом есть биологический смысл. Дело в том, что для выработки сперматозоидов нужна пониженная температура - между 32.5 и 34.5 градусами Цельсия. Нахождение яичек в мошонке, то есть как бы вне пределов тела, дает возможность обеспечить такую пониженную температуру. Именно поэтому, как замечали многие мужчины, кожа мошонки может быть прохладной на ощупь. Как только температура яичка поднимается, сперматогенез (выработка сперматозоидов) прекращается.

Как и другой любой орган, яичко нуждается в кровообращении. Потому рядом с семявыносящим протоком располагается артерия яичка (по латыни - arteria testicularis). Этот сосуд приносит к яичку артериальную кровь, богатую кислородом. В процессе метаболизма (обмена веществ) в яичке кровь отдает кислород и насыщается углекислым газом, таким образом становясь венозной кровью. В отличие от главной артерии, которая у яичка одна, вен у яичка множество. Они располагаются вокруг семявыносящего протока, артерии яичка и вокруг самого яичка в виде сети, или сплетения. Это сплетение по-латыни называется Plexus pampiniformis, или лозовидное сплетение. В венах имеются клапаны - устройства, определяющие кровоток только в одном направлении (от яичка). Чем дальше от яичка, тем вен становится меньше по количеству, поскольку они постепенно сливаются, в итоге образуя 1-2 крупных венозных ствола. Этим венозным стволам приходится пройти длинный путь - до того самого места, где яичко образовалось в процессе эмбрионального развития. Правая и левая вены яичка различаются по месту своего впадения - левая вена впадает в вену левой почки, в то время как правая вена соединяется с нижней полой веной (самым крупным венозным сосудом нашего организма)

 

Итак, что же происходит при варикоцеле?

 

Если по каким-то причинам клапаны в венах начинают плохо функционировать, кровь получает возможность течь в обратном направлении (ретроградный кровоток). Из физики известно, что жидкость практически несжимаема, поэтому давление, создаваемое обратным током крови, передается во всех направлениях. Постепенно, под воздействием повышенного давления, вены начинают увеличиваться в размерах, растягиваться. В зависимости от прочности стенок вен у разных людей и от величины венозного давления, такое растяжение может достигать разных степеней. Венозная сеть вокруг яичка становится все больше и больше, и в выраженных случаях яичко оказывается как бы погруженным в губку из венозных сосудов. Такая кровяная "подушка" из венозных сосудов вокруг яичка приводит к тому, что терморегулирующая функция мошонки утрачивается, и яичко перестает охлаждаться. Таким образом, пониженной температуры, необходимой для выработки сперматозоидов, больше нет, и нормальный сперматогенез оказывается подавленным. Именно поэтому варикоцеле является одним из основных факторов мужского бесплодия.

 

Насколько часто встречается это заболевание?

 

Это одно из самых частых заболеваний - оно имеется у 10-15% всех мужчин. Если взять всех мужчин, имеющих бесплодие, то варикоцеле можно выявить у 40% из них. Более того, если отдельно выделить группу мужчин с так называемым вторичным бесплодием (то есть тех мужчин, от которых ранее женщины беременели, но которые в настоящее время не могут стать отцами), то окажется, что варикоцеле имеет место у 80% таких мужчин.

В большинстве случаев это заболевание начинается в период полового созревания. Варикоцеле может никак себя не проявлять, и диагноз устанавливается случайно, при проведении каких-либо медицинских осмотров.

Иногда заболевание дает себя знать в виде болевых ощущений в области яичка. Эти боли как правило не очень сильные, носят распирающий или тянущий характер. Они происходят из-за давления крови на стенку венозного сплетения. Эти боли возникают в вертикальном положении или при физической нагрузке, когда венозное давление выше. Лежа эти боли не возникают, либо наоборот проходят, так как лежа давление в левой почечной вене (то есть местах впадения вен яичка) ниже.

Как правило, варикоцеле бывает только с одной стороны - слева. Это объясняется различным впадением вен яичка справа и слева. Как уже говорилось, справа вена яичка впадает в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную вену. Давление в левой почечной вене выше, чем в полой вене, чем и объясняется преимущественно левая сторона заболевания. Повышенное давление в левой почечной вене объясняется наличием так называемой аорто-мезентериальной вилки, в которой располагается левая почечная вена. В вертикальном положении тела эта вилка может сдавливать левую почечную вену, увеличивая в ней давление. Двусторонее варикоцеле встречается в 20% случаев, в то время как правостороннее варикоцеле имеет место всего лишь в 2% случаев.

Для того, чтобы поставить диагноз, чаще всего бывает достаточно прощупать область мошонки. При этом в области мошонки (в области ее основания, над яичком) с левой стороны определяется мягкое неровное образование, спадающееся при надавливании и вновь появляющееся при ослаблении давления. В вертикальном положении тела либо при натуживании это образование существенно больше, чем лежа. Кроме этого, при длительно существующем варикоцеле может быть атрофия яичка слева, то есть по сравнению с правой стороной левое яичко более мягкое и маленькое.

 

Варикоцеле различают по степеням:

 

Легкая степень заболевания - опухолевидное образование в области семенного канатика определяется пальпаторно (то есть при ощупывании) только при натуживании.

Средняя степень - опухолевидное образование в области семенного канатика легко определяется пальпаторно и без натуживания.

Выраженная степень - опухолевидное образование в области семенного канатика заметно даже при простом осмотре, без ощупывания.

 

Интересно, что в последнее время в мировой практике имеет место тенденция к отказу от разделения варикоцеле на степени, так как прямой связи между степенью варикоцеле и выраженностью нарушений функции яичка нет.

Если говорить о жалобах пациентов, то как правило, их не бывает. В целом, это состояние безболезненное и какого-либо беспокойства не вызывает. Хотя иногда пациента может беспокоить ощущение тяжести либо "тянущие" ощущения в области яичка.

Как уже отмечалось, основным осложнением варикоцеле является бесплодие. В лабораторных анализах спермы такого пациента обнаруживается снижение количества сперматозоидов и их подвижности (в норме в 1 мл спермы содержится около 60 миллионов сперматозоидов).

Лечение

Как и при варикозном расширении вен на ногах, единственно реальным способом лечения является операция в той или иной форме.

С другой стороны, поскольку варикоцеле - заболевание неопасное, и как правило, бессимптомное, само по себе его обнаружение у взрослого мужчины не является показанием к операции. Оперативное лечение требуется в следующих случаях:

  • Наличие болей в области яичка

  • Атрофия яичка (снижение размеров и плотности левого яичка по сравнению с правым)

  • Мужское бесплодие (за счет снижения количества и подвижности сперматозоидов)

 

Вместе с тем, многие специалисты считают, что у детей и подростков для профилактики потенциального бесплодия операцию при варикоцеле следует делать в любом случае.

В настоящее время существуют 3 основных оперативных способа лечения:

 

  • Открытая (обычная) операция

  • Эндоваскулярная операция под рентгеновским контролем

  • Эндоскопическая операция

     

Открытая (обычная, традиционная) операция

 

Существуют три разновидности такого подхода.

Операция Palomo. Заключается в перевязке вен яичка и одновременно его артерии на уровне внутреннего кольца пахового канала. Считается, что перевязка артерии яичка не ведет к нарушению его жизнеспособности, если у него сохранены другие источники кровоснабжения (например артерия, идущая вдоль стенки семявыносящего протока.)

 

Операция Bernardi. Заключается в изолированной перевязке вен яичка на уровне внутреннего кольца пахового канала. Артерия при этом сохраняется.

 

Операция Ivanissevich. Аналогична операции Bernardi, но вены яичка перевязываются выше, ближе к месту впадения в почечную вену. Учитывая принципиальную схожесть этих двух методик, иногда такую высокую перевязку вен яичка называют операцией Bernardi-Ivanissevich.

Эти вышеперечисленные операции для своего выполнения требуют разреза длиной около 5 см.

 

Эндоваскулярная операция под рентгеновским контролем.

 

Эта операция делается через прокол крупной вены на бедре - бедренной вены. Через этот прокол в вену вводят длинный гибкий инструмент - катетер, и под контролем рентгена им проникают в нижнюю полую вену, а затем в левую почечную вену. После этого конец катетера должен проникнуть в устье левой яичковой вены. Затем вену яичка блокируют путем введения специальной пробки. Еще одним вариантом эндоваскулярной терапии является введение в вену склерозирующих лекарств (вызывающих прекращение кровотока по сосуду).

 

Эндоскопическая операция

 

Для выполнения эндоскопической операции на животе пациента делают три прокола по 5 мм. Один прокол в области пупка, через него вводят миниатюрную телекамеру, соединенную с видеомонитором (телевизором). На экране этого монитора хирург видит все, что происходит в зоне операции. Через два других прокола вводят миниатюрные зажимы и ножницы. Этими инструментами выделяют артерию и вены яичка из-под брюшины (тонкой прозрачной оболочки, которая их покрывает). Учитывая то, операция протекает под увеличением 6-10 раз, и имеется отличное освещение зоны оперирования, хирург имеет возможность тщательно выделить все элементы сосудистого пучка, отделить вены от артерии. После этого на вены яичка (как правило, их две) накладывают специальные титановые скобки, либо вены перевязыватся хирургической нитью. Вся операция занимает около 15-20 минут. Последовательность действий при эндоскопической операции представлена на рисунках.

При операции, выполненной эндоскопическим путем, в большинстве случаев пациент не нуждается в обезболивающих лекарствах в послеоперационном периоде. Ему можно ходить вечером в день операции. Большую часть пациентов можно отпустить домой в тот же вечер, или на следующий день. Нормальная активность пациента восстанавливается на 2 день.

Снижение размеров варикоцеле заметно сразу после операции. Однако окончательно лечебный эффект по исчезновению расширенных вен проявляется через 3-6 месяцев.

Как и любая операция, операция по поводу варикоцеле имеет свои отрицательные стороны. В основном, это неэффективность операции, когда лечебный эффект не наступает; либо возникает рецидив заболевания. По мнению большинства авторов, которые детально изучали проблему рецидива варикоцеле, основной причиной такой ситуации является наличие дополнительных вен, соединяющих лозовидное сплетение с другими крупными венами, чаше всего с наружной подвздошной веной. Наиболее часто этой дополнительной веной является так называемая кремастерная вена. В такой ситуации преимущество имеет эндоскопическая операция, во время которой можно одновременно блокировать как вену яичка, так и кремастерную вену.

На этой фотографии телекамера приближена к зоне операции. Обратите внимание, с каким увеличением хирург имеет возможность видеть объект операции - видны даже мельчайшие сосуды, просвечивающие через брюшину.

 

Для того, чтобы выполнить какие-либо манипуляции на вене яичка, требуется рассечь брюшину (тонкую полупрозрачную пленку, покрывающую все органы брюшной полости). Для этого брюшину захватывают в складку и приподнимают микропинцетом. Обратите внимание на увеличение - диаметр пинцета в самой толстой части (здесь не видна) равен 5 мм, диаметр вены, обозначенной цифрой 1, равен приблизительно трем миллиметрам.

 

 

Этап операции: начало вскрытия брюшины

Брюшина приподнимается пинцетом в складку и рассекается ножницами. Разрез брюшины должен составлять около 1,5. Разрез брюшины можно сделать как по оси вены, так и в поперечном направлении.

Брюшина окончательно рассекается на длину около 1,5 см. После этого можно выделять венозный ствол, лежащий под ней.

Вена тщательно выделяется из окружающих тканей. Обратите внимание на увеличение зоны оперирования в 6-10 раз.

После того, как вена выделена, на нее накладывается клипса, сделанная из титана (биологически инертного материала).

Продолжение этапа операции приводит к сжатию клипсы, после чего она перекрывает ретроградный кровоток по вене. Другим вариантом операции может быть перевязка вены хирургической нитью.

Как уже отмечалось, как правило, вен яичка бывает две.

После завершения операции края брюшины сводятся над клипсами при помощи пинцета. Накладывать шов на разрез брюшины нецелесообразно из-за его малого размера (около 1,5 см), и ввиду того, что в в любом случае в течение нескольких дней брюшина полностью закрывает разрез.

 


Видеоэндоскопическая или лапароскопическая операция при варикоцеле

Эта операция относится к разряду современных методов и малоинвазивным. Операция выполняется чаще всего под общим обезболиванием через живот или забрюшинно, т.е. не вскрывая живот, проколом вводятся инструменты, создается рабочая полость и выполняется манипуляция. Такая операция называется ретроперионеоскопическая.. Для создания рабочего пространства забрюшинно или в живот вводят углекислый газ. Углекислый газ является самый безвредный и быстро всасываемый газ среди остальных. Уровень давления СО2 в брюшной полости зависит от конституции, длины и массы тела больного. Для выполнения лапароскопической или ретроперионеоскопической операции на животе пациента делают три прокола по 5 мм. Один прокол в области пупка, через него вводят миниатюрную телекамеру, соединенную с видеомонитором (телевизором). На экране этого монитора хирург видит все, что происходит в зоне операции. Через два других прокола вводят миниатюрные зажимы и ножницы. Этими инструментами выделяют артерию и вены яичка из-под брюшины (тонкой прозрачной оболочки, которая их покрывает). Учитывая то, операция протекает под увеличением 6-10 раз, и имеется отличное освещение зоны оперирования, хирург имеет возможность тщательно выделить все элементы сосудистого пучка, отделить вены от артерии. После этого на вены яичка (как правило, их две или более) накладывают специальные титановые скобки, либо вены перевязываются хирургической нитью. Вся операция занимает около 15-40 минут в зависимости от разной ситуаций (наличие спаек, количество венозных стволов и т.д.). Основные этапы операции лапароскопической операции представлены на рисунках

Безусловно, все эти три способа операции имеют свои преимущества и недостатки.

 

Открытая операция выполняется под местной анестезией. - требует разреза около 5 см.

- Процент рецидивов больше

- Время восстановления дольше

Эндоваскулярная операция с видео-контролем

- Не требует разреза

- только прокол над веной.

- Быстрое восстановление трудоспособности

- Высокий косметический эффект - Рентгеновское облучение области яичек

- Возможность образования тромбов в крупных сосудах

- Не всегда удается выполнить операцию технически

Эндоскопическая операция (лапароскопическая)

- Почти без разреза - высокая косметичность операции.

- Увеличение в 6-10 раз создает высокое качество и деликатность препаровки тканей.

- Хорошая видимость всех венозных стволов с выявлением возможных коллатералей (дополнительных вен)

- Возможность одновременного осмотра всех внутрибрюшных органов.

- При наличии двухстороннего варикоцеле - возможность одновременного лечения с двух сторон.

  • Быстрое восстановление трудоспособности

  • Выполняется под общей анестезией (хотя в принципе возможна и местная анестезия).

 

Таким образом, методы хирургического лечения разнообразны. В настоящее время нет единого стандартного метода. Наиболее распространенна операция типа Иваниссевича. Последние годы шире применяются лапароскопические методы. Эндоваскулярные и микрохирургические методы выполняют при наличии специальных условий.


Источник: http://msch1.ru/Novosti/art71.html