Острый период ишемического инсульта лечение

© Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, 2002

"Инсульт: состояние проблемы" //В сб.: Труды Всероссийского общества неврологов России "Неотложные состояния в неврологии", Орел, 2002, с.5-12

Эпидемиология
Классификация
Экспериментальные модели
Гетерогенность инсульта
Кранио-церебральное шунтирование
Тромболитическая терапия
Проблемы доказательной медицины: терапия и хирургия
Инструментальные методы диагностики
Морально-этические и социальные проблемы при лечение инсульта
Информированность населения

Среди трех основных причин неинфекционной патологии, приводящих к наибольшей смертности населения во всем мире - сердечно-сосудистых, онкологических и цереброваскулярных заболеваний, последние очень давно находятся на положении нелюбимой падчерицы у мачехи. Почти вся слава и известность в общественном мнении достается кардиологам и кардиохирургам, почти все деньги на исследования из многочисленных благотворительных фондов - онкологам. Авторы хорошо помнят недавний эпизод на заседании директоров Международного общества по инсульту - одной из наиболее авторитетных в мире организаций в этой области, когда в ответ на нашу фразу о том, что неврологи пребывают в тени кардиологов, была дружно начата незапланированная дискуссия, показавшая, что такое положение существует не только в нашей стране, но и во всем мире. Почему это происходит? Очевидно, что одной из главных причин является расхожая точка зрения на инсульт как на прогностически абсолютно неперспективное состояние в отличие от инфаркта миокарда. Действительно, восстановление прежней трудоспособности у большинства людей после инсульта нередко проблематично; перспективы значительного снижения заболеваемости, особенно ишемических НМК, невелики из-за продолжающегося повышения в популяции удельного веса лиц пожилого возраста; полный контроль за основными патологическими состояниями ( прежде всего артериальной гипертонией, атеросклерозом, диабетом), лежащими в основе большинства цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) пока еще не всегда возможен. Как следствие этого - огромные экономические и интеллектуальные потери общества и отдельных семей, которые, по некоторым оценкам, только в США составляют около 30 млрд. долларов в год. Но значит ли это, что ситуацию невозможно изменить в принципе? Лучшим ответом на данный вопрос могут быть результаты многочисленных эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы, когда оказалось, что коррекция только лишь одной из основных составляющих сосудистых поражений мозга - артериальной гипертонии, позволяет почти наполовину снизить заболеваемость ЦВЗ.

В Российской Федерации многолетние усилия неврологов в итоге привели к тому, что на данную проблему обращается все большее внимание. В июле прошлого года Правительством страны была принята общегосударственная программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии", в которой впервые значительное место уделено проблеме сосудистых заболеваний мозга. Лед тронулся?

Особое медико-социальное значение ЦВЗ обуславливает огромный интерес к их изучению. ЦВЗ входят в число тех немногих состояний, которые стали моделью для новейших методов исследований, применяемых в современной медицине. Вероятно ни одно другое направление в неврологии не ощутило на себе в последние два десятилетия столь сильного влияния уникальных, революционизирующих методов диагностики, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, магнитно-резонансная ангиография, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная томография, транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, дигитальная субтракционная ангиография и многих других, сделавших возможным уже при жизни человека полноценное изучение всего многообразия и динамики патологических процессов в различных структурах мозга и его сосудах, включая визуализацию и исследование ликворообращения.

Хорошо известно, что движение науки вперед обеспечивают новые идеи и методы. Основываясь на них, за последние годы в области ангионеврологии был получен целый ряд важных достижений, к которым следует, прежде всего, отнести: создание концепции факторов риска развития инсульта как основы интегральной популяционной и целевой стратегии, предусматривающих устранение или снижение влияния регулируемых факторов риска, включая кардиогенные и гемореологические; создание современной концепции гетерогенности ишемического инсульта; создание концепции гемодинамического цереброваскулярного резерва; создание концепции структурно-функциональных уровней сосудистой системы мозга в патологии; раскрытие молекулярно-биологических и патофизиологических основ ишемического инсульта, в том числе: концепция "полутени", феномены "роскошной" и "нищей" перфузии, феномены "цитопротекторного окна" и "реперфузионного окна"; разработка новых и совершенствование существующих методов хирургического лечения ишемических и геморрагических инсультов и их осложнений, включая острую обструктивную гидроцефалию; установление оптимальной эффективности лечения инсульта в специализированных отделениях многопрофильных клиник; установление непременного первоочередного достижения контроля над жизненно важными показателями гомеостаза в острейшем периоде инсультов; осознание инсульта как клинического синдрома, с исходом в различные по характеру патологические состояния организма; создание критериев для диагностики целого ряда малоизвестных сосудистых заболеваний мозга (сосудистая деменция при патологии белого вещества мозга, синдром Снеддона и др.); использование методов доказательной медицины при лечении инсульта и других ЦВЗ.

Однако, несмотря на значительные достижения в профилактике, диагностике и лечении ЦВЗ, многие актуальные вопросы клинической практики по-прежнему остаются нерешенными и, нередко, носят дискуссионный характер. В настоящее время следует выделить некоторые наиболее важные из них.

Эпидемиология

Эпидемиологические исследования все еще локальны по постановке задач, очень дороги и поэтому недостаточно всесторонни, проводятся на ограниченной территории планеты. Как следствие всего этого возникают значительные сложности в дальнейшей разработке основ интегральной популяционной стратегии ЦВЗ. В то же время важность и эффективность широкомасштабных эпидемиологических исследований очевидна на примере снижения в среднем на 5% в год заболеваемости и смертности от инсульта на уровне популяции в экономически развитых странах мира в основном за счет контроля артериальной гипертонии - ведущего и фактора риска ЦВЗ.
В последние годы основываясь на результатах этих эпидемиологических исследований, в нашей стране в рамках программ проводимых на крупнейших металлургических комбинатах России (НИИ неврологии РАМН), а также по проекту MONICA (Кардиоцентр МЗ РФ) за 3-4 года было достигнуто 45-50% снижение заболеваемости инсультом у обследованных групп преимущественно за счет контроля артериальной гипертонии.

Классификация

В рамках Международной классификации болезней (МКБ) X-го пересмотра предложена классификация сосудистых заболеваний нервной системы, однако она не может быть признана удачной, поскольку МКБ-Х преследует совершенно другие цели - статистическое представление частоты, причин смерти, госпитализаций, других эпидемиологических данных, оценку качества медико-санитарной помощи. Классификация ВОЗ (1981) по цереброваскулярным заболеваниям оказалась слишком сложна для клинического применения. Имеющиеся многочисленные национальные классификации, включая отечественную официально принятую в нашей стране классификацию НИИ неврологии (1985г), также не в полной мере удовлетворяют мировое неврологическое сообщество. В отечественной классификации, например, существует такая форма как начальные признаки неполноценности мозгового кровообращения (НПНМК), отсутствующая до сего времени во всех других национальных классификациях. Как отмечал в 1976 году один из ее создателей Е.В.Шмидт, диагноз НПНКМ "часто представляет большие трудности, не всегда может быть поставлен с уверенностью", однако он нужен "для привлечения внимания к наиболее ранней форме сосудистого поражения мозга, когда профилактические и лечебные меры оказываются наиболее эффективными". За прошедшие годы с момента введения этого понятия в отечественную классификацию оно, полагаем, выполнило свою миссию, но в настоящее время может иметь известную ценность при проведении специальных эпидемиологических исследований или программ профилактики в отдельных регионах и на крупных предприятиях.

Экспериментальные модели

Адекватные модели инсульта, как геморрагического, так и ишемического, до сих пор не созданы. Это порождает серьезные проблемы при исследовании патогенетических механизмов сосудистых катастроф. С этих позиций становится понятным почему многие нейропротекторы и вазоактивные препараты блестяще зарекомендовавшие себя в эксперименте не работают также эффективно в организме человека.

Гетерогенность инсульта

В настоящее время раскрыты десятки причин развития нарушений мозгового кровообращения, существует огромное число совершенных ультразвуковых, нейровизуализационных, биохимических и иных методов диагностики, но, несмотря на это, этиология до 30 - 40% инсультов остается сомнительной. Данное положение еще раз подтверждает тот факт, что инсульт - это клинический синдром, а не отдельная нозологическая форма.

Кранио-церебральное шунтирование

Неоправданно были отвергнуты во многих странах мира после 1985 года операции экстра-интракраниального микроанастомоза (кранио-церебрального шунтирования - КЦШ), являющиеся в целом ряде случаев единственным средством выбора, например, при нарастающих ТИА на фоне закупорки интракраниальной части сонной артерии, или грубом эшелонированном стенозе артерий, питающих мозг. Более того, сегодня экспансия кардиохирургических операций, проводимых зачастую у лиц старше 65-70 лет, с распространенным атеросклеротическим поражением всей сосудистой системы организма, заставляет более тщательно подходить к вопросу показаний к оперативным вмешательствам и обращать особое внимание на состояние мозгового кровообращения у таких больных. В этих условиях роль КЦШ, как первого этапа последующих кардиоваскулярных операций, с нашей точки зрения должна всегда учитываться при принятии окончательного решения. Более чем 20-летний положительный опыт применения КЦШ в клинике НИИ неврологии РАМН с сотнями операций и отсутствием осложнений дают основание к более широкому использованию данного вида нейрохирургических вмешательств, чем это имеет место в настоящее время.
Не менее серьезные проблемы стоят перед клиницистами при разработке показаний и новых методов оперативных вмешательств при хирургическом лечении ишемического и геморрагического инсульта в остром периоде.

Тромболитическая терапия

В результате проведенных в Северной Америке и Западной Европе больших контролируемых исследований по применению тканевого активатора плазминогена в первые часы ишемического инсульта было сделано два различных по своей сути вывода: применять широко при наличии соответствующих показаний (США - Канада) и не рекомендовать для широкого клинического использования, исключая лишь те клиники, где проводятся новые триалы по тромболитикам (Западная Европы). Однако даже не это принципиальное расхождение является наиболее важным - практически все еще не решена проблема определения генеза тромбов (эмболов), закрывающих просвет сосуда и не предложены эффективные методы диагностики, позволяющие установить структуру субстрата, намеченного к лизису. Между тем, из общего числа тромбов и эмболов, приводящих к закрытию мозговых артерий лишь часть может быть эффективно растворена современными тромболитиками. Кроме того, не учитывается, что тромболитическая терапия, как правило, не устраняет глубинных причин, вызывающих закупорку того или иного сосуда. Достаточно велико и количество осложнений. Поэтому определение показаний и противопоказаний к тромболитической терапии (а их только сейчас насчитывается уже около двух десятков) становится в настоящее время одной из приоритетных задач специалистов, работающих в неотложной ангионеврологии.

Проблемы доказательной медицины: терапия и хирургия

С момента широкого распространения принципов доказательной медицины в клинической практике, в среде врачей, ежедневно работающих с больными, наступила определенная растерянность: оказалось, что практически все препараты, применяемые для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения не прошли еще клинических испытаний на эффективность (двойные-слепые плацебо-контролируемые исследования), а те, что прошли их, как правило не подтверждали свою значимую пользу при выполнении т.н. мета-анализа. Аспирин, тиклид, курантил, плавикс, клопидогрель, нимодипин - только они подтвердили свою эффективность при проведении всевозможных клинических и эпидемиологических испытаний. Но значит ли это, что многие другие лекарственные средства недееспособны при лечении и профилактике инсульта? Вероятно, все-таки нет, .
Вместе с тем в мире наблюдается тенденция к абсолютизации результатов двойных-слепых плацебо-контролируемых исследований, равно как и мультицентровых контролируемых исследований. При этом нередко забывается, что указанные методы дают лишь обобщенные, среднестатистические, неиндивидуализированные данные, которые безусловно очень важны для принятия решений в целом, но не могут быть всегда безоговорочно применены или отвергнуты у каждого конкретного больного. Стоит задуматься о том, что, например, любое изменение протокола исследования (дозировки, сроки введения и др.) ведет к необходимости проведения повторного триала. К сожалению, это малореально, учитывая их сложность и высокую стоимость. В то же время, если больному по каким-либо причинам рекомендуемый препарат в соответствующей дозировке не может быть применен - что тогда: отказаться от его введения совсем, изменить рекомендуемую дозировку или попробовать другой препарат, который не прошел через такие испытания, но хорошо известен и длительно применяется? Например, эуфиллин нередко "на игле" купирует развитие очаговой неврологической симптоматики (многие тысячи неврологов постоянно убеждаются в этом), хотя до сих пор и не проведен через современные контролируемые испытания.
Другой пример касается направления больного на операцию каротидной эндартерэктомии, что невролог должен делать не исходя из недавно доказанной ( в рамках мультицентрового североамериканского исследования) целесообразности таких операций при клинически "звучащем" стенозе каротиды свыше 70%, но при рассмотрении всего комплекса причин и факторов, приведших пациента к развитию сосудистого процесса, с учетом индивидуального гемодинамического резерва его мозга, структуры бляшки и т.д.
В настоящее время доказательная медицина - это наилучший инструмент объективизации целесообразности проведения того или иного лечения, применения того или другого фармакологического препарата, выполнения тех или иных организационных перестроек в здравоохранении. Вместе с тем, доказательная медицина не может быть инструментом, который ликвидируется древний и до сих пор никем из мыслящих врачей не отвергнутый основополагающий принцип медицины - "лечить не болезнь, а больного".

Инструментальные методы диагностики

Абсолютизируются также и данные, полученные в результате применения современных методов нейровизуализации. Клиницист-невролог нередко попадает под мощное влияние нейрорентгенолога, становясь своего рода его заложником, хотя последний не является патологоанатомом. Наиболее часто это происходит при сложной дифференциальной диагностике сосудистых, онкологических и нейроинфекционных процессов. Часто забывается, что любой метод нейровизуализации имеет пределы разрешающей и, что самое главное, семантической способности. Они не всегда, например, в острый период заболевания, позволяют немедленно поставить точный диагноз.

Морально-этические и социальные проблемы при лечении инсульта

Увеличение во всем мире числа операций аорто-коронарного шунтирования с использованием при этом АИК, а также других хирургических манипуляций, проводимых под общей анестезией, приводит к значительному повышению частоты церебральных осложнений, часть из которых заканчивается развитием персистирующего вегетативного состояния (апаллического синдрома) или тяжелой дисциркуляторной энцефалопатией. Кроме того, постоянное повышение эффективности лечения тяжелых больных с инсультом в квалифицированных нейрореанимационных, нейрохирургических и неврологических отделениях способствует появлению (хотя и не в относительном, а в абсолютном выражении) все большего числа инвалидов, требующих до конца своей жизни постоянного ухода - формируется своего рода замкнутый круг. Есть ли здесь выход? Может быть уйти на этом основании от проведения соответствующей терапии? Ответ очевиден - конечно же нет. Отказ от проведения полноценного лечения сегодня, может уже завтра обернуться не только потерей квалификации, но и безразличием, что в медицине сродни профессиональной непригодности, а может быть и смерти специалиста как врача. Прогресс медицины остановить невозможно, да и не нужно. Следует помнить, что еще 15-20 лет назад кровоизлияние в мозг объемом свыше 40 - 50 см3 часто приводило к летальному исходу. Появление совершенных нейрохирургических и нейрореанимационных методов и способов лечения, мощных фармакологических препаратов сделало исход таких кровоизлияний, как правило, совсем другим. Пройдет еще несколько лет и благодаря лучшей системе организации скорой медицинской помощи, появлению в каждой крупной больнице томографов, высококвалифицированных команд неврологов, нейрохирургов, нейрореаниматологов, реабилитологов, новых операций, лекарств, мы сможем принципиально изменить качество жизни людей перенесших инсульт.

Информированность населения

В современном обществе до сих пор окончательно не сформировано такое же отношение к первым признакам инсульта как это имеет место при остром инфаркте миокарда. Квалифицированная помощь оказывается в поздние сроки, что отражается на прогнозе ЦВЗ. Активная позиция неврологов в средствах массовой информации по пропаганде не только здорового образа жизни, но определения мотивации к нему, а также ознакомление населения с начальными признаками сосудистых поражений мозга, представляется исключительно важной. В последние годы в этом направлении сделано очень много, но еще большая работа ждет всех нас впереди.


Источник: http://www.stroke-center.ru/professional/s1.htm