Официальные клинические рекомендации язвенная болезнь

Определение

Хроническое заболевание с повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.

Факторы риска

  • Helicobacter pylori.
  • Курение.
  • Наследственность.

Этиология гастродуоденальных язв

причины гастродуоденальных язв

Charpignon C, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38:946–54.


Причины симптоматических язв

  • Лекарства (НПВП, кортикостероиды).
  • Стресс.
  • Другие заболевания (цирроз печени, ХОБЛ).
  • Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori Helicobacter pylori

Rocky Mountain Laboratories, NIAID, NIH.

Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.

Клиника боли

  • Боль в эпигастрии,
  • через 1–3 ч после приема пищи,
  • ночная,
  • облегчается приемом пищи, антацидами,
  • обострения весной и осенью (язва антральная, двенадцатиперстной кишки).

Диагностика лабораторная

  • ФГДС (с биопсией на рак при язве желудка).
  • Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный, антиген в кале, серологический.
  • Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.

Фиброгастродуоденоскопия

язвенная болезньязвенная болезньязвенная болезнь

Классификация язвенной болезни

Локализация Желудок, двенадцатиперстная кишка.
Морфология язв Число повреждений, размеры.
Helicobacter pylori Ассоциированная с Н.pylori, идиопатическая (не ассоциированная с Н.pylori).
Осложнения Кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация (?).

Осложнение язвенной болезни

Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом

Формулировка диагноза

Диагноз МКБ
Основной Ds: Язвенная болезнь желудка, не ассоциированая с Н.pylori, язвы малой кривизны язвы 5х5 мм, 18х22 мм.
K25
Основной Ds: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки кишки, ассоциированная с Н.pylori, язва передней стенки 7х8 мм.
K26
Основной Ds: Язвы желудка, ассоциированные с аспирином.
Осложнение: Желудочно-кишечное кровотечение.
Сопутствующий Ds: ИБС. Стабильная стенокардия II ФК.
K28.0
Y45.1
Основной Ds: Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия.
Сопутствующий Ds: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Н.pylori.
C16.2

Лечение

  • Идиопатическая: ингибиторы протонной помпы (ИПП) — омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2-4 недели.
  • Лекарственная отмена/замена препарата, ИПП.
  • Инфекция Н.pylori: эрадикация Н.pylori по схеме.

Лечение Helicobacter pylori (EHSG; Maastricht 4)

Стартовые схемы
Высокая чувствительность к кларитромицину (>80%)
• ИПП + кларитромицин 500 мг + амоксициллин 1000 мг по 2 раза или метронидазол 250 мг 4 раза 7 сут.

Низкая чувствительность к кларитромицину (<80%)
• ИПП + метронидазол 250 мг + тетрациклин 500 мг + цитрат висмута коллоидный 120 мг по 4 раза 7 сут.

Альтернативные схемы
• Длительность лечения 10–14 сут.
• ИПП + метронидазол 250 мг + тетрациклин 500 мг + цитрат висмута коллоидный 120 мг по 4 раза.
• ИПП + амоксициллин 1000 мг по 2 раза 5–7 сут, затем ИПП + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг по 2 раза 5–7 сут (последовательная схема).
• ИПП + левофлоксацин 500 мг + амоксициллин 1000 мг по 2 раза.
• ИПП + левофлоксацин + доксициклин + нитазоксанид (схема LOAD).
• ИПП + амоксициллин/левофлоксацин + кларитромицин + тинидазол/метронидазол.

Примечение. ИПП — ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг 2 раза).


Снижение эффективности эрадикации H.pylori

эрадикация H.pylori

Graham DY, et al. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008;5:321–31.


Показания для эрадикации H.pylori с целью профилактики рака желудка (Maastricht 4)

  • Родственники первой степени родства членов семей с раком желудка.
  • Пациенты с предшествующим раком желудка, которым проведено эндоскопическое лечение или субтотальная резекция желудка.
  • Пациенты с тяжелым пангастритом, гастритом тела желудка, выраженной атрофией.
  • Пациенты с хроническим гастритом и сниженной кислотностью более 1 года.
  • Пациенты с выраженными средовыми факторами риска рака желудка (интенсивное курение,высокая экспозиция пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в карьере).
  • H.pylori-позитивные пациент со страхом рака желудка.

Риск гастродуоденальных кровотечений при разных формах аспирина

Аспирин и гастродуоденальные кровотечения

Kelly JP et al, Lancet 1996; 348:1413.


Профилактика обострений

  • Отказ от курения.
  • Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).
  • При частых или тяжелых обострениях — постоянный прием омепразола.

ИПП снижают эффективность клопидогрела после ОКС

ИПП+клопидогрел

ИПП — ингибиторы протонной помпы, ОКС — острый коронарный синдром.
Ho PM, et al. JAMA 2009;301:937–44.
Возможно следует предпочесть не омепразол/эзомепразол.


Терапия язвенных кровотечений

Лечение
  • Лежа с головой вниз и набок.
  • Перевод в отделение абдоминальной хирургии.
  • Промыть желудок через зонд.
  • Экстренная ФГДС.
  • Местное лечение (адреналин, склерозирующие вещества [гистакрил], гемостатики [фибриновый клей], клиппирование, коагуляция.
  • Шок — восполнение объема циркулирующей крови.
Профилактика
  • Омепразол 80 мг внутривенно и далее 8 мг/ч в течение 72 ч.
  • ИПП per os длительно.
  • Эрадикация H. pylori.
  • Устранение провоцирующих факторов (НПВП, антикоагулянты, дезагреганты).

Образцы препаратов

Источник: http://www.therapy.irkutsk.ru/edul.htm