Кетанал при аутоимунных заболеваниях

Аутоиммунные заболевания (АЗ) поражают 5-7% населения земного шара, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и, как правило, в молодом возрасте. АЗ развиваются, когда антитела взаимодействуют с собственными антигенами, тем самым разрушаются клетки и ткани, несущие данные антигены. Возникает порочный круг: больше аутоантител – большее повреждение нормальных тканей – большее выделение внутренних антигенов – больше аутоантител. В качестве аутоантигенов могут выступать белки, нуклеиновые кислоты, фосфолипиды, сахара, стероиды и т.д. Механизм аутоиммунного разрушения клеток и тканей такой же, как в норме при адаптивном иммунитете. Возникший аутоиммунный процесс, как правило, носит хронический характер и приводит к долговременному повреждению тканей, поскольку аутоиммунная реакция постоянно поддерживается тканевыми антигенами.

Различают аутоиммунные реакции и аутоиммунные заболевания. Некоторые ученые выделяют и болезни иммунных комплексов.

Аутоиммунные реакции происходят как у здоровых лиц, так и при ряде заболеваний. У здоровых людей такие реакции протекают непрерывно, их действие сводится к устранению отмирающих, стареющих, больных клеток, они являются первым компонентом иммунного ответа на различные антигены. Аутоиммунные реакции полезны и не перерастают в болезнь.

В патогенезе болезней иммунных комплексов главным звеном является образование комплекса антигена с антителом. Этот обычный (нормальный) механизм выведения из организма антигена в некоторых случаях может стать причиной заболевания. Различают несколько видов иммунных комплексов:

– с малой молекулярной массой: выводятся из организма с мочой;

– со средней молекулярной массой: могут связываться с комплементом, обусловливая этим повреждение органа;

–высокомолекулярные: захватываются фагоцитами и разрушаются, иногда этот процесс приводит к выбросу из фагоцитов протеолитических ферментов, которые повреждают ткани.

Для ряда заболеваний патогенетическая роль иммунных комплексов абсолютно доказана. Так, при гломерулонефрите иммунные комплексы откладываются в почках вдоль базальных мембран клубочков, при ревматизме – в ткани сердца, при атеросклерозе – на внутренней стенке сосудов и т.д. Однако обнаружение иммунных комплексов не всегда значит, что заболевание имеет в своем патогенезе элементы аутоиммунных реакций.

Аутоиммунные заболевания. В настоящее время существует несколько гипотез о механизмах индукции аутоиммунных заболеваний.

Гипотеза забарьерных антигенов. В организме имеются так называемые забарьерные антигены, естественная (врожденная) толерантность к которым отсутствует. Такие антигены содержатся в хрусталике, других элементах глаза, половых железах, головном мозге, черепно-мозговых нервах. После травм, при тяжелых воспалительных процессах они поступают в кровь, и против них образуются аутоантитела.

Гипотеза перекрестно-реагирующих антигенов. У некоторых микроорганизмов имеются антигены, перекрестно реагирующие с антигенами нормальных тканей организма хозяина. При длительном нахождении таких антигенов в организме происходит активация В-лимфоцитов. Это нарушает естественную толерантность и обусловливает появление аутоантител с аутоагрессивными свойствами. Например, наличие таких антигенов у β-гемолитического стрептококка группы А приводит к ревматическому поражению клапанного аппарата сердца и суставов.

Гипотеза запрещенных клонов. В организме возможно возникновение аутоагрессивных клонов лимфоцитов, которые взаимодействуют с антигенами нормальных тканей и разрушают их. При этом освобождаются ранее скрытые аутоантигены, эндогенные стимуляторы и митогены, усиливающие эти реакции.

Гипотеза Фюдентерга. Предполагается, что имеется генетически запрограммированная слабость иммунного ответа на конкретный антиген. Такой избирательный иммунитет обусловливает высвобождение различных аутоантигенов, против которых нарабатываются аутоантитела, сенсибилизированные лимфоциты.

Гипотеза дефицита Т-супрессоров. Слабость Т-супрессоров (уменьшение содержания или угнетение функции) приводит к тому, что В-клетки выходят из-под контроля обратной связи и начинают реагировать на нормальные тканевые антигены образованием аутоантител.

Гипотеза «ослепления» лимфоцитов. Аутоантитела при определенных условиях блокируют воспринимающие рецепторы лимфоцитов, которые распознают «свое» и «чужое». Это приводит к срыву естественной толерантности.

В ряде случаев аутоиммунные расстройства развиваются при применении различных медикаментов: вакцин, сывороток, γ-глобулинов.

По классификации Е. Л. Насонова и В. В. Суры (1988) аутоиммунные заболевания делят на пять классов.

Класс А – первичные АЗ с генетической предрасположенностью и без нее. Эти заболевания делятся на органоспецифические, промежуточные, органонеспецифические и АЗ крови. При органоспецифических болезнях аутоантитела индуцируются против одного или группы компонентов одного органа. Чаще это забарьерные антигены, к которым естественная (врожденная) толерантность отсутствует. К классу А относят тиреоидит Хасимото, инсулинзависимый диабет Iа типа, аутоиммунный атрофический гастрит, раннюю менопаузу, мужское бесплодие и др. При органоспецифических болезнях аутоантитела реагируют с разными тканями, например антинуклеарные антитела (при системной красной волчанке (СКВ), дерматомиозите, ревматоидном артрите (РА)). Аутоантигены в данном случае не изолированы (не забарьерные) от контакта с лимфоидными клетками. В группу промежуточных АЗ включены первичный билиарный цирроз, синдром Шегрена, синдром Гудпасчера и т.д. К АЗ крови относятся аутоиммунные гемолитические анемии, гранулематоз Вегенера, тромбоцито- и нейтропении.

Класс В – вторичные АЗ с генетической предрасположенностью и без нее, например ревматизм, инсулинзависимый диабет Iб типа, лекарственные аутоиммунные заболевания и т.д.

Класс С – генетические дефекты комплемента (ангионевротический отек, волчаночноподобные синдромы).

Класс D – медленная вирусная инфекция (рассеянный склероз, поствакцинальные аутоиммунные реакции).

Класс Е – сочетание болезней классов А — D.

Диагностика аутоиммунных заболеваний основывается на клинических и лабораторных признаках. Решающее значение для подтверждения того или иного заболевания имеет обнаружение в сыворотке крови различных антител. Появление антител тесно связано с активностью болезни, оно может предшествовать клиническим проявлениям, а также определять прогноз течения заболевания.

Для аутоиммунных заболеваний характерны следующие критерии:

1. Обнаружение антител разной специфичности: к ДНК при СКВ, к фосфолипидам клеточных мембран при СКВ, аутоантител против тромбоцитов при аутоиммунных тромбоцитопениях, к эритроцитам при анемиях, к нейтрофилам при нейтропениях и т.д.

2. Наличие лимфоцитов, сенсибилизированных против антигенов ткани, в которых локализован аутоиммунный процесс, а также их способность in vitro выделять медиаторы, оказывать цитотоксическое действие на клетки-мишени, пролиферировать под влиянием соответствующих антигенов.

3. Выявление в сыворотке крови или очаге поражения иммунных комплексов, связь их концентрации с динамикой клинической картины. Циркуляция в крови антигенов пораженной ткани, их присутствие в иммунных комплексах.

4. Иммуноморфологические проявления реакций повышенной чувствительности немедленного и замедленного типа в пораженных органах (инфильтрация ткани мононуклеарами, иммунные комплексы, антитела, сенсибилизированные лимфоциты, моноциты и др.), наличие свободных медиаторов повышенной чувствительности замедленного и немедленного типов в крови или очагах поражения, появление их в крови при внутрикожном введении соответствующего антигена.

5. Положительный клинический эффект от специфического лечения.

Диагностика аутоиммунных заболеваний сводится к качественному выявлению и нарастанию титра определенных аутоантител.

Диагностика аутоиммунных заболеваний соединительной ткани

Для диагностики аутоиммунных заболеваний соединительной ткани используют определение антител к гистонам, нуклеосомам, ядрам и различным цитоплазматическим компонентам клеток.

Антиядерные антитела (АЯА) являются диагностическими иммунологическими маркерами болезней соединительной ткани. В нормальной популяции частота положительной реакции на АЯА составляет примерно 2—4%. АЯА обнаруживаются при ряде заболеваний, наиболее часто — при смешанных заболеваниях соединительной ткани (в 99% случаев), СКВ (93%), синдроме Шегрена (60%), РА (40%). Одновременная идентификация аутоантител к ядерным и цитоплазматическим антигенам позволяет проводить дифференциальную диагностику указанных заболеваний.

Аутоантитела к ДНК и гистонам. Аутоантитела могут вырабатываться как к двухцепочной ДНК (dsDNA), так и к одноцепочной ДНК (ssDNA). Большинство антиядерных антител — анти-ssDNA, они неспецифичны по отношению к определенным заболеваниям. Антитела к dsDNA появляются в основном при СКВ, их титр связан с прогрессированием этого заболевания. При эффективном лечении концентрация антител к dsDNA и к ssDNA значительно снижается, ежемесячный контроль их концентрации в крови позволяет предсказать рецидив заболевания. У 80% больных СКВ обнаруживаются антитела к гистонам. Очень часто эти антитела выявляются у пациентов с лекарственной красной волчанкой при отсутствии анти-dsDNA. Поэтому одновременное определение анти-dsDNA и антител к гистонам позволяет проводить дифференциальную диагностику СКВ и лекарственной красной волчанки. Кроме того, антитела к гистонам можно обнаружить у пациентов с РА и склеродермией.

Антитела к нуклеосомам. Антитела к нуклеосомам – более чувствительный маркер СКВ, чем антитела к двуспиральной ДНК, их находят почти исключительно при СКВ, склеродермии и смешанном заболевании соединительной ткани. Антитела к нуклеосомам обнаруживаются у 84—88% пациентов с СКВ, они появляются значительно раньше, чем антитела к dsDNA, но у 16%—30% больных СКВ, имеющих антитела к нуклеосоме, анти-dsDNA и антитела к гистонам отсутствуют.

Аутоантитела к цитоплазматическим компонентам. Выделение в самостоятельную нозологическую группу смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ) основано на выявлении циркулирующих антител к цитоплазматическим компонентам. По всей видимости, смешанное заболевание соединительной ткани представляет собой определенный этап, после чего заболевание трансформируется в конкретную клиническую форму – СКВ, системный склероз, ревматоидный артрит, полимиозит.

Аутоантитела к цитоплазматическим компонентам SS-A и SS-B присутствуют у пациентов с первичным синдромом Шегрена. Обнаружение у больного синдромом Шегрена антител к SS-A и SS-B может прогнозировать развитие таких экстрагландулярных проявлений заболевания, как васкулит, лимфоаденопатия, спленомегалия, анемия и лейкопения. Антитела к SS-A обычно встречаются в популяции больных СКВ с выраженной симптоматикой фотосенситивных кожных проявлений.

Большое значение имеет определение антител к компоненту SS-A у женщин во время беременности как фактора риска развития тяжелой кардиальной патологии у плода. Неонатальный волчаночный синдром развивается у новорожденных от 5—10% беременных женщин, имеющих высокий титр анти-SS-A. Антитела к компоненту SS-B появляются редко и только вместе с антителами к SS-A. Основные проявления врожденной волчанки — дерматоз и ряд системных и гематологических синдромов, гепатит, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Все беременные с подозрением на СЗСТ должны быть иммунологически обследованы для выявления группы риска врожденной волчанки.

При системной склеродермии имеют значение антитела к центромеру В и топоизомеразе III как диагностические показатели лимитированной и диффузной системной склеродермии соответственно.

У больных СКВ обнаруживаются антитела против ядер лейкоцитов, ДНК, Fс-фрагментов IgG (ревматоидный фактор – РФ). РФ выявляется у 75—80% больных ревматоидным артритом. Однако РФ также обнаруживают при синдроме Шегрена, склеродермии, дерматомиозите, гиперглобулинемиях, В-клеточных лимфопролиферативных заболеваниях. Аутоантитела не только являются диагностическими маркерами, но и помогают определить степень активности болезни и ее прогноз. Прогностическое значение имеет изменение уровня аутоантител в сторону как повышения титров, так и их снижения. Случаи СКВ, при которых определяются антитела к dsDNA, имеют лучший прогноз, чем в их отсутствие. Последнее может объясняться тем, что антитела откладываются в почках, приводя к развитию люпус-нефрита. 

Диагностика аутоиммунных эндокринных заболеваний

Ряду эндокринных патологий сопутствует образование аутоантител, определение которых в сыворотке имеет диагностическое значение.

Антитиреоидные антитела в диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. При аутоиммунной патологии щитовидной железы собственные лимфоциты продуцируют факторы (лимфокины и иммуноглобулины), которые воздействуют на клетки этой ткани, вызывая в ней морфологические и функциональные изменения. Наиболее распространенными аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы являются диффузный токсический зоб (ДТЗ) и аутоиммунный тиреоидит (АИТ).

Известно несколько органоспецифических антигенов щитовидной железы, против которых вырабатываются антитела. Наиболее изучены тиреоглобулин (ТГ), тиреоидная пероксидаза (ТПО), являющиеся основным компонентом микросомальной фракции тиреоцитов, и рецепторы к тиреотропному гормону (р-ТТГ).

Аутоантитела к тиреоглобулину (анти-ТГ) чаще относятся к иммуноглобулинам класса G, реже – к иммуноглобулинам классов М и А. В сыворотке здоровых людей анти-ТГ содержатся в концентрации до 1,5 мкг/л (50 Ед/л). Более высокое содержание анти-ТГ свидетельствует о поступлении тиреоглобулина в кровь, что является результатом деструкции тиреоцитов вследствие как органоспецифического, так и неспецифического процесса в щитовидной железе, в том числе аутоиммунного. Многие авторы рассматривают повышение анти-ТГ как неспецифический показатель патологического процесса в щитовидной железе.

Высокие концентрации анти-ТГ (а также анти-ТПО) характерны для хронического течения тиреоидита Хасимото. Абсолютным показанием для определения анти-ТГ (в комплексе с определением ТГ) является послеоперационное ведение больных высокодифференцированным раком щитовидной железы.

Часть антител к рецептору ТТГ (анти-рТТГ, α-RTSH) может оказывать действие, подобное ТТГ, и связываться с рецептором ТТГ, а другая часть связывает свободный ТТГ в сыворотке крови. Продукция антител может индуцироваться при вирусной инфекции или при связывании вируса с рецептором.

α-RTSH делят на три группы:

1) антитела, связывающиеся с рецептором и имитирующие функцию ТТГ – тиреоидстимулирующий иммуноглобулин (ТСИ, TSI);

2) антитела, которые связываются с рецептором с большим сродством, чем природный лиганд (ТТГ), в результате чего тиреоидные клетки постоянно стимулируются, уровни Т4 и Т3 возрастают – длительно действующий тиреоидный стимулятор (ДДТС, LLATS);

3) антитела, которые связываются с ТТГ-рецептором и тем самым блокируют биологическую активность ТТГ по стимуляции щитовидной железы (связывающиеся с рецептором ингибирующие антитела или тиреоид-связывающие ингибирующие антитела – TBI, BAt). TBI и TSI определяют в эксперименте in vivo с использованием клеток или ткани щитовидной железы животных.

Определение α-RTSH применяют при диагностике диффузного токсического зоба. В начальной стадии гипертиреоза α-RTSH обнаруживается в 80—85% случаев, на более поздних стадиях заболевания уровень антител снижается на 40—60%, при выздоровлении они исчезают. У пациентов с эутиреоидным зобом, острым, подострым и хроническим тиреоидитом α-RTSH выявляются не более чем в 10% случаев. Показания к определению аутоантител к рецептору ТТГ: гипертиреоз типа диффузного токсического зоба, эутиреоидный зоб (все стадии гиперплазии щитовидной железы, кроме функционально активной аденомы), врожденный гипотиреоз, дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита.

Аутоантитела к тиреоидным микросомальным антигенам (анти-ТМ) в основном представлены антителами к ТПО. Исследование анти-ТПО более показательно для диагностики аутоиммунного тиреоидита, чем определение анти-ТМ. Антитела к ТПО присутствуют в крови 5% здоровых мужчин и 10% здоровых женщин в возрасте до 50 лет. Высокая концентрация антител к ТПО наблюдается при тиреоидите Хасимото (чувствительность 90—100%). При ДТЗ уровень антител к ТПО повышается в 40—60% случаев и в меньшем титре, чем при активной стадии тиреоидита Хасимото. Показания к определению анти-ТПО: аутоиммунный тиреоидит, гипертиреоз у новорожденных, врожденный гипотиреоз, эутиреоидный зоб (при компенсированной стадии базедовой болезни одновременно рекомендуется определять α-RTSH).

Аутоиммунные поражения поджелудочной железы. Антитела к инсулину находят у 35—40% пациентов с впервые выявленным диабетом I типа. Антитела к инсулину появляются вместе с антителами к островковым клеткам. В настоящее время основным антигеном, который связан с развитием инсулинзависимого диабета, считается декарбоксилаза глутаминовой кислоты (GAD). Это мембранный фермент, синтезирующий тормозной нейромедиатор центральной нервной системы млекопитающих – g-аминомасляную кислоту. Анти-GAD является информативным маркером преддиабета, а также индивидуумов с высоким риском развития инсулинзависимого диабета. При асимптоматическом развитии диабета анти-GAD могут обнаруживаться за 7—17 лет до клинического проявления болезни.

Болезнь Аддисона выражается в гормональной недостаточности коры надпочечников с хроническим течением. В сыворотке крови определяются аутоантитела против митохондрий и микросом клеток железы, которые обусловливают атрофию и деструкцию надпочечников.

Диагностика системных васкулитов и иммунологических заболеваний почек

Васкулиты — группа заболеваний, в основе патогенеза которых лежит воспаление сосудистой стенки с ее инфильтрацией клеточными элементами, пролиферацией эндотелия, тромбозом и некрозом. В стенке сосудов практически всегда определяются иммуноглобулины, комплемент, иммунные комплексы и цитотоксические лимфоциты. Системные васкулиты развиваются в рамках других синдромов (васкулиты при опухолях, заболеваниях кишечника и печени, васкулиты после трансплантации, сывороточная болезнь, васкулопатия при антифосфолипидном синдроме и др.).

Диагностика системных васкулитов значительно улучшилась после открытия антител к нейтрофильным цитоплазматическим антигенам (ANCA), высокоспецифичным для гранулематоза Вегенера и микроскопического полиартериита (МПА). ANCA – это комплекс антител к различным моноцитарным и, возможно, эндотелиальным антигенам. Выделяют два подкласса аутоантител к нейтрофилам человека: с-ANCA (цитоплазматические АNCA) и р-ANCA (перинуклеарные ANCA). Эти антитела в настоящее время считаются серологическими маркерами первичных системных васкулитов.

К цитоплазматическим с-ANCA относятся антитела к ферментам первичных гранул: протеиназе-3 (PR3), миелопероксидазе (МРО) и ВРI (усиливающий бактерицидное действие белок). BPI – это мембранный белок полиморфноядерных грануцитов, который связывает эндотоксины. PR3 является основным антигеном при гранулематозе Вегенера (диагностическая значимость ANCA-антител – см. таблицу в бумажной версии журнала).

Если при микроскопическом полиартериите с одинаковой частотой встречаются как анти-PRЗ, так и анти-МРО, то гранулематозу Вегенера свойственны преимущественно анти-PR3. Исследование анти-PR3 и анти-МПО используют для дифференциальной диагностики этих заболеваний, для оценки активности процесса и эффективности проводимой терапии. Повышение уровня анти-PR3 и анти-МПО по времени предшествует появлению клинических симптомов обострения. В отличие от СОЭ и С-реактивного протеина титр ANCA не повышается при присоединении инфекционных осложнений. Основным антигеном для 40% р-ANCA является МРО. р-ANCA обнаруживаются главным образом у пациентов с идиопатическим некротизирующим и серповидным гломерулонефритом, узелковым периартериитом и васкулитом. Анти-МРО могут также встречаются у пациентов с гидразин-индуцированным гломерулонефритом и синдромом Гудпасчера. Титр р-ANCA не коррелирует с тяжестью сосудистого заболевания, но имеет большое прогностическое значение.

К р-ANCA относятся антиэластаза, антикатепсин D, антилизоцим, антилактоферрин. При использовании метода непрямой иммунофлуоресценции присутствие атипичных р-ANCA может затруднять интерпретацию результатов определения с-ANCA и р-ANCA, так как атипичные р-ANCA появляются при ряде воспалительных заболеваний, в том числе язвенном колите, склерозирующем холангите и болезнях соединительной ткани.

Антитела к базальной мембране клубочков почек (анти-GBM) вызывают прогрессирующий гломерулонефрит без или с кровоизлиянием в легкие (синдром Гудпасчера – системный капиллярит с преимущественным поражением легких и почек по типу геморрагического пневмонита и гломерулонефрита), титры аутоантител коррелируют с активностью процесса. Синдром Гудпасчера может быть отдельной нозологической единицей или частью других аутоиммунных заболеваний, например васкулитов. В этом случае патология почек определяет тяжесть и исход аутоиммунного заболевания. 

Диагностика аутоиммунной патологии гастроэнтерологических заболеваний

Хронический атрофический гастрит и В12-дефицитная анемия часто сопровождаются появлением аутоантител против париетальных клеток желудка. Диагностическая ценность тестов, определяющих эти антитела, состоит в использовании их для скрининга при диагностике у больных, у которых выявлена предрасположенность к пернициозной и железодефицитной анемии, эндокринным расстройствам, при синдроме Шегрена.

К аутоиммунным заболеваниям желудочно-кишечного тракта относится целиакия (глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия) – хроническое заболевание тонкой кишки. Целиакия возникает вследствие гиперчувствительной реакции на глиадин (белок, находящийся во многих зерновых продуктах) и характеризуется поражением тонкого кишечника, диареей, потерей веса и недостаточностью питания. Клинически заболевание проявляется энтеритом, особенно при употреблении в пищу продуктов, богатых клейковиной. Чаще страдают женщины. Диагностика этого заболевания затруднена, так как у многих пациентов симптомы целиакии проявляются незначительно или кратковременно. Если болезнь не лечится, возрастает риск интестинальной лимфомы и других гастроинтестинальных неоплазм, увеличивается предрасположенность к другим аутоиммунным заболеваниям.

У большинства пациентов обнаруживаются аутоантитела против глиадина, которые имеют важнейшее диагностическое значение. Для постановки окончательного диагноза целиакии необходимо гистологическое исследование взятого из места поражения биоптата и выявление атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Новым высокоспецифичным маркером целиакии являются антитела к тканевой трансглутаминазе (АtTG). АТ-tTG активируют трансформирующий фактор роста бета. Концентрация антител к глиадину в крови с возрастом пациента уменьшается, в то время как концентрация антител к tTG остается на постоянном уровне.

Неспецифический язвенный колит – заболевание, которое развивается по типу диффузного хронического воспаления слизистой оболочки кишечника с образованием обширных неглубоких язв. Характеризуется формированием аутоантител против слизистой оболочки толстой кишки. У 50—80% пациентов обнаруживаются антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов, а в лимфоидно-плазмоклеточном инфильтрате слизистой и подслизистой толстой кишки среди иммуноглобулинсодержащих клеток выявляется 40—50% клеток, синтезирующих IgG (в норме около 5—10%).

Болезнь Крона (гранулематозный колит) – рецидивирующее заболевание, поражающее преимущественно толстую кишку, но патологический процесс может локализоваться одновременно и в других отделах пищевого канала. Характерным признаком болезни Крона является сегментарное повреждение всей толщи толстой кишки лимфоцитарными гранулемами с последующим образованием проникающих щелевидных язв. В толстой кишке обнаружено повышенное количество лимфоцитов, содержащих иммуноглобулины, специфичные к туберкулину.

Болезнь Бехчета – хронический патологический процесс с периодическими обострениями. Для заболевания характерна следующая триада симптомов: поражение слизистой оболочки рта (стоматит), слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), сосудистой оболочки глаз (увеит), а также половых органов. У больных обнаруживаются антитела, реагирующие с эпителием слизистой оболочки рта.

Синдром Шегрена – хроническое воспаление слюнных и слезных желез с лимфоидной их инфильтрацией и последующей атрофией. Ткань желез поражается вследствие аутосенсибилизации и появления иммунных комплексов.

Для первичного билиарного цирроза диагностическое значение имеют антимитохондриальные антитела – группа аутоантител против различных белков, расположенных на внутренней и наружной мембране митохондрий.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Под антифосфолипидным синдромом (АФС) понимают комплекс поражений, который включает венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения.

Лабораторная диагностика АФС до недавнего времени была основана на определении волчаночного антикоагулянта (ВА). Термин «волчаночный антикоагулянт» обозначает антитела, которые, связываясь in vitro с фосфолипидами, удлиняют фосфолипидзависимые тесты коагуляции (например, активированное частичное тромбопластиновое время).

В настоящее время диагностика АФС базируется на определении антифосфолипидных антител (АФЛ). Это семейство антител, которые распознают антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипид-связывающих белков. В последние годы обнаружено, что при АФЛ могут вырабатываться антитела к отдельным отрицательно заряженным фосфолипидам мембран тромбоцитов и эндотелия – к кардиолипину (АКЛ), фосфатидилинозитолу (АФИ), фосфатидилсерину (АФСе), фосфатидиловой кислоте (АФК). Белки плазмы, связанные с фосфолипидами клеточных мембран (протромбин, b2-гликопротеин I, низко- и высокомолекулярный кининогены), служат кофакторами, в присутствии которых фосфолипиды связываются с аутоантителами. Обнаружение таких кофактор-зависимых АФЛ является наиболее достоверным признаком АФС, тогда как кофактор-независимые АФЛ относят к неспецифическим признакам инфекционного процесса.

Считается, что ВА обладает более высокой специфичностью, а АКЛ – большей чувствительностью для диагностики АФС. Отмечена связь между наличием АФЛ-антител и развитием тромбозов у пациентов с АФС, а также между присутствием IgG АФК, IgG АФИ, IgG АФСе и тромбоцитопенией. Недавно было показано, что в сыворотках пациентов с различными формами тромбозов приблизительно 60% образцов содержат антитела к различным фосфолипидам, за исключением АКЛ.

Важную роль в процессе взаимодействия АФЛ и эндотелиальных клеток играет b2-гликопротеин 1 (b2-ГП 1). b2-ГП 1 присутствует в нормальной плазме (200 мкг/мл), циркулирует в ассоциации с липопротеинами (его называют также аполипопротеином Н) и обладает естественной антикоагулянтной активностью. Антитела у больных АФС распознают в основном не антигенные детерминанты кардиолипина, а конформационные эпитопы, формирующиеся в процессе взаимодействия b2-ГП 1 с кардиолипином. В сыворотках некоторых больных АФЛ обнаруживаются только антитела к b2-гликопротеину 1, но отсутствуют антитела к кардиолипину.

Аутоантитела к фосфолипид-связывающим белкам могут выявляться в различных сочетаниях. Аутоантитела к фосфолипидам мембран тромбоцитов и эндотелия выполняют функцию триггеров при активации и повреждении этих клеток. Антитела к протромбину связываются с тромбоцитами, активированными тромбином, и ингибируют высвобождение простациклина эндотелием. Высокий уровень этих антител связан с развитием тромбозов в венозном русле, эмболией легочной артерии и инфарктом миокарда. Существует также АФС, при котором имеются клинические проявления, но отсутствуют классические серологические маркеры – ВА и АКЛ (АФЛ-негативный вариант).

В настоящее время рекомендуется исследовать полный спектр антифосфолипидных антител у беременных с гестозом. Наиболее часто при гестозе и внутриутробной гипотрофии плода встречаются АФЛ к КЛ, к ФСе и к ФХ. Уровень АФЛ при гестозе коррелирует с тяжестью патологии. Высокий уровень АФЛ в I триместре беременности является неблагоприятным прогностическим признаком развития тяжелого гестоза и/или внутриутробной гипотофии плода.

Аутоиммунные заболевания крови

Аутоиммунная гемолитическая анемия – приобретенное хроническое заболевание с чередующимися обострениями и ремиссиями, которое характеризуется снижением количества эритроцитов при нормальном состоянии костного мозга. В основе заболевания лежит образование аутоантител против зрелых эритроцитов или их предшественников на разных стадиях созревания.

Пернициозная анемия – заболевание, характеризующееся нарушением эритропоэза, кроветворения, эритрофагией, анемией. Пернициозной анемии часто предшествует атрофический гастрит. В основе патологического процесса лежит образование аутоантител против париетальных клеток желудка и внутреннего фактора Кастла.

Аутоиммунная нейтропения характеризуется полным или почти полным отсутствием у пациента полиморфноядерных лейкоцитов при нормальных показателях лимфоцитов и других форменных элементов крови. Выявляются аутоантитела против лейкоцитов.

Диагностика аутоиммунного бесплодия

Принято считать, что нарушение фертильности неизвестной этиологии в 30% случаев вызывается антиспермальными антителами, антителами к zona pelluilf (ЗП) или антиовариальными антителами. Они же могут быть одной из причин гормональных нарушений менструального цикла. Для уточнения диагноза необходимо провести скрининг на наличие антифосфолипидных, антинуклеарных и антитиреоидных антител.

Антиовариальные антитела (АОА) – антитела к тканям яичника — находят у женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью (ПЯН) и необъяснимым бесплодием. У женщин с АОА уменьшен ответ на стимуляцию гонадотропином и ниже частота наступления беременности. В основном встречаются IgG к ткани яичников, IgА и IgM находятся только в половине положительных образцов. Нет зависимости частоты АОА от концентрации ФСГ и ингибина при преждевременной яичниковой недостаточности. Рекомендуется определять АОА у всех женщин с ПЯН, с повышением ФСГ на 3-й день цикла, при необъяснимом бесплодии у женщин с низким ответом на стимуляцию гонадотропином.

Антитела к zona pellucida (анти-ZP). Прогностическая значимость анти-ZP — 80% для концентрации более 5 нг в 1 ооците в перитонеальной жидкости у пациенток с необъяснимым бесплодием.

Антиспермальные антитела (АСА) – антитела против антигенов мембраны сперматозоидов, которые нарушают ее целостность и функцию сперматозоидов. В присутствии АСА ухудшается проникновение спермы через цервикальную слизь. АСА обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Чаще всего АСА выявляют при обструктивных урогенитальных заболеваниях у мужчин, при острых и бессимптомных урогенитальных инфекциях, хламидиозе, раке яичников. АСА находят при крипторхизме и орхиопексии, у гомосексуалистов, у ВИЧ-инфицированных мужчин, при варикоцеле, заболеваниях спинного мозга. Определение АСА включено в перечень стандартных тестов для диагностики женского и мужского бесплодия.

Таким образом, приведенные данные указывают на необходимость лабораторных исследований для диагностики аутоиммунных заболеваний. В настоящее время имеется достаточно широкий спектр тест-систем, который позволяет осуществлять раннюю и специфическую диагностику аутоиммунных заболеваний, а также проводить оценку их активности и эффективности лечения.

 

Литература

1.      Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы: М-лы тиреоидологического конгр. – М., 2002.

2.      Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Бойко О.Н. и др. // Клин. лабор. диагностика. – 2005. – N 12. – C. 38—39.

3.      Базарный В.В., Амон Е.П., Абрамова Т.С. и др. // Клин. лабор. диагностика. – 2004. – N 4. – C. 41—42.

4.      Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. // Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний.– М., 2002. – С. 258—270.

5.      Ландо Д.Ю., Калия Е.С., Досин Ю.М. и др. // Мед. панорама. – 2003. – N 1. – C. 68.

6.      Павлович О.И., Алексейчук Л.И., Василец Л.Л. // Мед. панорама. – 2003. – N 1. – C. 43.

7.      Решетняк Т.М., Алекберова З.С. // Терапевт. архив. – 1998. – N 12. – C. 74—78.

8.      Савоневич Е.Л., Киселевский Ю.В. // Мед. панорама. – 2003. – N 1. – C. 45.

9.      Таранов А.Г. Диагностические тест-системы. – Новосибирск, 2000.

10.     Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. // Гипотиреоз: Руководство для врачей. – М., 2004.

11.     Barca M. F., Knobel M., Tomimori E. et al. // Clin. Endocrinol. – 2000. – V. 53, N 1. – P. 21—31.

12.     Isenberg D.A., Malik J. // Brit. J. Rheum. – 1994. – V. 33. – P. 307—308.

13.     Kokandi A.A., Parkes L.D., Premawardhana K.E. et al. // Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – V. 88. – P. 1126—1132.

14.     McNeil H.P., Chesterman C.N., Kliris S.A. // Advans. Immunol. – 1991. – V. 49. – P. 193—280.

Медицинские новости. – 2006. – №5. – С.32-38.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=552