Исходы цирроза печени благоприятные и неблагоприятные

Hamid Ghodse and George A. Ricaurte
Адрес для корреспонденции: Prof. A. H. Ghodse, Department of Psychiatry and Addictive Behaviour, Centre for Addiction Studies, St. George’s Hospital Medical School, 6th Floor Hunter Wing, Cranmer Terrace, London SE17 ORE UK. Tel.: +44 181 672 9944; fax: +44 181 725 2914
Hepatitis C: bad news for substance misusers © 2000 Lippincott Williams & Wilkins

Вирусный гепатит длительное время являлся серьезной проблемой для общественного здравоохранения. В настоящее время известно, что его могут вызывать несколько различных вирусов. В течение многих лет были идентифицированы только два вида вирусов: вирус гепатита А (ВГА) и вирус гепатита В (ВГВ). Первый переносится фекально-оральным путем и является следствием низких стандартов гигиены, тогда как второй находится в крови и передается через кожу или воздействием на слизистые и считается разновидностью вируса, который чаще всего коррелирует со злоупотреблением психоактивными веществами. Результаты многочисленных исследований гепатита В показывают, что у большинства пациентов благодаря выработке антител к ВГВ прекращается размножение вируса, но у немногих он продолжает существовать, либо не вызывая никаких симптомов, либо поддерживая хроническое течение гепатита. Это, в свою очередь, может приводить к развитию цирроза и повышенному риску развития печеночно-клеточного рака. Однако большинство лиц, инфицированных ВГВ, выздоравливают полностью. К тому же была разработана безопасная и эффективная вакцина, которая широко используется, особенно в группах высокого риска. Развитие многочисленных эпизодов гепатита у индивида (как правило, у человека, злоупотребляющего психоактивными веществами), о котором известно, что он инфицирован ВГВ, обычно приписывают инфекционному заболеванию, вызванному ВГА, или обострению заболевания, причиной которого является ВГВ. Затем были выявлены специфические антитела к вирусу, который прежде имел название “вирус не-А, не-В гепатита”, а в настоящее время его называют вирусом гепатита С (ВГС). С момента его открытия во всем мире проводились серьезные исследования, чтобы понять характер вызываемого им гепатита, который в настоящее время действительно считается глобальной проблемой для здравоохранения и одной из главных его задач в новом тысячелетии [1].

Такая серьезная озабоченность вызвана двумя причинами: первая - тяжелое течение гепатита, вызываемого ВГС, вторая - высокий показатель его распространенности во многих частях света. Что касается самого заболевания, примерно у 40% инфицированных лиц наблюдается довольно благоприятный исход - либо полное выздоровление, либо бессимптомное течение заболевания с незначительным поражением печени. Что касается ВГВ, то у многих пациентов гепатит приобретает хроническое течение, вследствие чего они становятся носителями вируса. Из них примерно у 20% развивается цирроз печени, который может стать причиной смерти. Кроме того, отмечается повышенный риск развития печеночно-клеточного рака (1-4% случаев в год среди лиц, страдающих циррозом печени [2]).

Инфекционное заболевание, вызванное ВГС, диагностируется путем выявления специфических антител с помощью иммуносорбентного анализа с ферментной меткой. Если антитела обнаружены, качественный анализ на РНК ВГС указывает на наличие активных вирусов в крови. Доступность диагностических тестов во многих странах позволила провести эпидемиологические исследования; общий средний показатель распространенности, который составляет 3%, свидетельствует о том, что во всем мире может быть 150 млн хронических носителей ВГС, хотя показатели в разных странах неодинаковые. Например, в США у 1,8% населения имеются антитела к ВГС, из которых у 74% обнаружена положительная реакция на РНК ВГС, свидетельствующая о том, что 2,7 млн человек этой страны страдают хроническим вирусным гепатитом С [3]. Эта цифра может быть меньше фактического количества, потому что в исследование не были включены бездомные и заключенные тюрем. Действительно, в настоящее время в США наиболее распространенным является вызываемое ВГС инфекционное заболевание, которое передается через кровь.

Однако среди населения оно распределяется неравномерно. Результаты всех проводимых эпидемиологических исследований последовательно продемонстрировали более высокие показатели распространенности положительной серологической реакции среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, чем в общей популяции. Например, в Соединенном Королевстве сообщалось о показателе 86% среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества [4], в Австралии - 60-70% [5], в Испании - 70% [6]. Возможно, эти данные не вызывают удивления. Известно, что ВГС (и вирус иммунодефицита человека) передается через кровь, а лица, употребляющие инъекционные психоактивные вещества, склонны делиться наборами для инъекций и прочими личными принадлежностями - все это способствует передаче инфекционного заболевания.

Такие высокие показатели распространенности вируса среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, вызывают особое беспокойство, потому что эта популяция многочисленна и состоит преимущественно из лиц молодого возраста с очень высокой степенью угрозы их здоровью. Более того, тех, кто злоупотребляет психоактивными веществами, становится все больше, поэтому велика вероятность вспышки инфекционных заболеваний с повышенным риском распространения ВГС от них к остальному населению. Серьезность угрозы здоровью лучше всего иллюстрируется тем фактом, что в промышленно развитых странах ВГС объясняет 20% случаев острого гепатита, 40% случаев цирроза печени в конечной стадии, 60% случаев печеночно-клеточного рака и 30% случаев пересадки печени [2]. Поэтому весьма важно лучше понять естественное течение заболевания и при отсутствии эффективной вакцины повысить качество профилактических мер.

Установлено, что среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества, риск развития инфекционного заболевания начинается с первой инъекции и длится столько времени, сколько индивид их употребляет, даже там, где успешно функционируют программы обмена игл и шприцев (для профилактики ВИЧ-инфицирования) [5]. В этом контексте исследование, в котором оценивалась частота случаев ВГС и ВИЧ-инфицирования в одной выборке австралийцев, употребляющих инъекционные психоактивные вещества [7], представляет особый интерес, поскольку была установлена высокая текущая заболеваемость, вызванная ВГС, однако низкая частота ВИЧ-инфицирования. Авторы полагают, что это может быть обусловлено большим бассейном инфекционного заболевания, вызванного ВГС, или более высокой способностью к трансмиссии, т. е. инвазионной способностью. Результаты этого исследования свидетельствуют о чрезвычайно высоком уровне заболеваемости, связанной с ВГС, среди лиц моложе 20 лет (75,6/100 человеко-лет), по сравнению с 14,7/100 человеко-лет у лиц в возрасте 20-29 лет и 6,6/100 человеко-лет у лиц в возрасте старше 30 лет. Эти данные подтвердились и в других странах и вызывают особое беспокойство, поскольку полагаться на программы обмена шприцев, чтобы контролировать распространение ВГС, вряд ли стоит, возможно, отчасти из-за непрекращающегося пользования различными общими принадлежностями для инъекций [8].

Распространение ВГС на общую популяцию вызывает озабоченность, хотя вероятность передачи вируса инфицированными продуктами крови сократилась почти до нуля в большинстве программ внутривенных вливаний, а передача половым путем, по-видимому, происходит редко, чаще всего у лиц, имеющих многочисленных партнеров. Риск передачи вируса от матери ребенку во время беременности низкий (показатель менее 6%), однако он возрастает при высокой концентрации вирусов в крови и в случаях сопутствующего ВИЧ-инфицирования. По-видимому, ВГС не передается через грудное молоко [2]. Местом, которое явно ассоциируется с высоким риском, является тюрьма, поскольку среди лиц, употребляющих инъекционные психоактивные вещества и находящихся в тюрьме, отмечается высокая частота инфекционного заболевания, вызываемого ВГС. Из проведенных исследований неясно, обусловлено ли оно поведением риска в тюрьме или связью между анамнезом заключения в тюрьму и хаотическим образом жизни, сопровождающимся поведением с риском употребления инъекционных веществ [7]. Однако, какой бы ни была причина, ясно, что в тюрьмах необходимо усилить меры профилактики.

Что касается лечения, то в настоящее время используются интерферон-a (interferon-a) и рибаварин (ribavarin), но признается, что такой метод лечения малоэффективен и непригоден для многих пациентов. В частности, такое лечение противопоказано лицам, не прекращающим употреблять алкоголь в большом количестве и инъекционные психоактивные вещества, из-за риска повторного инфицирования и недостаточно выраженной готовности пациентов точно соблюдать лечебные рекомендации [2]. Из-за отсутствия эффективного метода лечения профилактические меры приобретают еще большее значение, и в дополнение к предпринимаемым попыткам в первую очередь предупредить инфекционное заболевание важно также установить факторы, способствующие прогрессированию и тяжести течения заболевания. Употребление алкоголя, по-видимому, является фактором особенно высокого риска [9], возможно, усиливающим размножение ВГС, что приводит к более тяжелому поражению печени в дополнение к повреждениям, вызываемым непосредственным токсическим действием алкоголя [10]. Сказанное относится особенно к лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами, среди которых отмечается высокий показатель злоупотребления алкоголем - на 40% больше рекомендуемого “безопасного” количества [11]. Другим фактором риска считается сопутствующее инфекционное заболевание, вызванное ВГВ, поскольку имеются некоторые объективные данные в пользу того, что это может ускорять процесс поражения печени, обусловленный ВГС [12]. Поэтому можно сожалеть, что проведение вакцинации против ВГВ, как правило, недостаточное [13], а важно не упускать любой возможности для улучшения положения.

Наконец, интересно отметить, что гепатит, вызванный вирусом С, является серьезным заболеванием с угрожающими для жизни последствиями, однако эпидемия последних 20 лет почти не привлекла внимания средств массовой информации. Следовательно, кроме специалистов, работающих в этой области, и лиц, заразившихся этой болезнью (или подверженных риску заболеть), очень мало людей осведомлены об этом. Таким образом, ситуация абсолютно противоположна сложившейся с ВИЧ-инфекцией, при которой с самого начала эпидемии возникли широкомасштабные программы по информированию общественности и прозвучали громкие требования проводить научные исследования. Ученые сразу же приступили к разработке эффективных лекарственных препаратов и вакцин, и для этих целей были выделены дополнительные средства. Разумеется, различие состоит в том, что ВГС в значительной степени, но не полностью, охватывает лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, которых все население часто считает ответственными за их несчастья и не заслуживающими заботы общества. Таким образом, отсутствие эффективного лечения и само заболевание остаются незамеченными и не комментируются. Следовательно, важно, чтобы все специалисты, участвующие в оказании медицинской помощи этим пациентам, защищали их право на доступность высококачественной медицинской помощи, способствовали выработке у них положительного отношения к здоровью (сокращение употребления алкоголя, вакцинация против вируса гепатита В, отказ пользоваться общими принадлежностями для инъекций) и тщательно проводили научные исследования по разработке более эффективных методов лечения.

В дополнение к гепатиту, вызываемому вирусом С, который является очень животрепещущей проблемой, в обзорах, посвященных этой теме, раскрываются также проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами. Авторы тщательно изучили современную литературу, в которой представлены актуальные темы в этой области знания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Friedrich MJ. Third millennium challenge: hepatitis C. JAMA 1999; 282:221-222.
2. European Association for the Study of the Liver, Consensus Panel. EASL International Consensus Statement on Hepatitis C. J Hepatol 1999; 30:956-961.
3. Alter MJ, Kruszon-Moral D, Nainan OV, McQuillian GM, Gao F, Moyer LA, et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med 1999; 341:556-562.
4. Best D, Noble A, Finch E, Gossop M, Sidwell C, Strang J. Accuracy of perceptions of hepatitis B and C status: cross sectional investigations of opiate addicts in treatment. Br Med J 1999; 319:290-291.
5. Crofts N, Jolley D, Kaldor J, van Beek I, Wodak A. Epidemiology of hepatitis C virus infection among injecting drug users in Australia. J Epidemiol Commun Health 1997; 51:692-697.
6. Estaban JI, Viladoin L, Gonzalez A, Roget M, Genesca J, Esteban R, et al. Hepatitis C virus antibodies among risk groups in Spain. Lancet 1989; 2:294-296.
7. van Beek I, Dwyer R, Dore GJ, Luo K, Kaldor JM. Infection with HIV and hepatitis C virus among injecting drug users in a prevention setting: retrospective cohort study. Br Med J 1998; 317:433-437.
8. Hunter GM, Donoghoe MC, Stimson GV, Rhodes T, Chalmers CP. Changes in the injecting risk behaviour of injecting drug users in London. 1990-1993. AIDS 1995; 9:493-501.
9. Serfaty L, Chazouilleres O, Poujol-Robert A, Morand-Joubert L, Dubois C, Chretien Y, et al. Risk factors for cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection: results of a case control study. Hepatology 1997; 26:776-779.
10. Uchimura Y, Sata M, Kage M, Abe H, Tanikwaka K. A histopathological study of alcoholics with chronic HCV infection: comparison with chronic hepatitis C and alcoholic liver disease. Liver 1995; 15:300-306.
11. Gossop M, Steward D, Marsden J. NTORS at one year. The National Treatment Outcome Research Study: changes in substance use, health and criminal behaviours one year after intake. London: Department of Health; 1998. 11. Ilan Y, Ashuv Y, Tur-Kaspa R, Shouval D. Chronic hepatitis C virus infection with exposure to hepatitis B virus. Isr J Med Sci 1994; 30:259-263.
12. Wong V, Wreghitt TG, Alexander GJ. Prospective study of hepatitis B vaccination in patients with chronic hepatitis C. Br Med J 1996; 312:1336-1337.

Источник: http://www.psyobsor.org/1998/8/4-1-1.php