Аденокарцинома желудка сода

Рак пищевода занимает 6 место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями в мире. Распространенность рака пищевода варьирует в различных местах земного шара. Заболеваемость в Иране, южно-центральных районах бывшего СССР, в Афганистане, Монголии и северо-западном Китае в 10 раз выше, чем в других странах. В Иране ежегодно на 100 000 населения приходится 160 случаев рака пищевода, в других странах мира, включая Северную Америку, Европу, Японию, — от 4 до 8 случаев. Рак пищевода (особенно плоскоклеточный) чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение от 3:1 до 5:1). В России рак пищевода составляет 3% всех злокачественных новообразований и занимает 14 место в структуре онкозаболеваемости. Стандартизованный показатель заболеваемости составляет 6,7 на 100 000 тыс. населения. Наиболее высокая заболеваемость раком пищевода зарегистрирована в возрасте от 50 до 60 лет.

Показатели смертности от рака пищевода близки к показателям заболеваемости. Причиной этого феномена является исключительно неблагоприятный прогноз заболевания. 5-летняя выживаемость колеблется от 5% в Европе до 10% а США и не имеет тенденции к улучшению

Этиология и эпидемиология.

Хотя причины развития рака пищевода у человека неизвестны, некоторые факторы ассоциируются со злокачественным перерождением опухоли. Эти эпидемиологические факторы не одинаковы для плоскоклеточного рака и аденокарциномы.

Частота этих двух типов карцином различается в зависимости от географического региона. Плоскоклеточный рак преобладает на территории Среднего Востока, в южных районах бывшего Советского Союза и Китая. Аденокарциномы здесь встречаются не более чем у 5% заболевших. В Северной Америке и Западной Европе аденокарциномы составляют половину всех случаев рака пищевода. Плоскоклеточный рак встречается чаще у чернокожего населения в таких странах, как США. С другой стороны аденокарцинома более распространена среди белого населения Северной Америки.

Алкоголь, курение, нарушения диеты (копченая, острая, горячая пища и т.д.) увеличивают риск заболевания плоскоклеточным раком пищевода. Однако ни алкоголь, ни курение не повышают риск заболевания аденокарциномой пищевода. Оба типа рака часто встречаются у больных с другими заболеваниями, но предрасполагающие условия отличаются. Риск заболеть плоскоклеточным раком увеличивается у больных с ахалазией пищевода. После продолжительного скрытого периода (от 30 до 50 лет) после химического повреждения пищевода такими веществами, как каустическая сода, риск появления плоскоклеточного рака возрастает. У больных с излеченным раком слизистой оболочки полости рта или легкого возрастает риск появления второго плоскоклеточного рака пищевода.

С другой стороны, аденокарцинома особенно часто встречается у людей с пищеводом Баррета, при котором в эпителиальной выстилке слизистой оболочки пищевода обнаруживается нехарактерный для нормы цилиндрический эпителий вместо плоского многослойного. Пищевод Барретта обнаруживается примерно у 10 % пациентов, обратившихся по поводу изжоги от гастроэзофагеального рефлюкса, а в общей популяции — у 1 % населения. Он рассматривается, как предраковое состояние и ассоциируется с повышением риска частоты развития рака кардиоэзофагеальной зоны, аденокарциномы нижней трети пищевода (рака пищевода). Риск выявления нового случая аденокарциномы составляет примерно 1 случай на 75 больных пищеводом Баррета в год. Пищевод Баррета, в свою очередь, в основном встречается у людей с тяжелыми формами желудочно-пищеводного рефлюкса, и очевидно, что рефлюкс может быть причиной трансформации от плоскоклеточного к метапластическому типу эпителия слизистой оболочки пищевода. Однако у людей с желудочно-пищеводным рефлюксом без появления в пищеводе эпителия Баррета аденокарцинома, как правило, не развивается.

Ранее приводимые сообщения о более частом возникновении заболевания у больных с дивертикулами пищевода, кардиоспазмом и доброкачественными опухолями в результате эпидемиологических исследований не подтвердились.

Диагностика.

Профилактическое обследование пищевода признано нецелесообразным и показано только людям с повышенным риском заболевания (злоупотребление алкоголем и курение, пищевод Баррета, ахалазия).

Инструментальное обследование всегда начинается с рентгенологического метода. Обзорная рентгенография всегда должна дополняться продольной томографией, которая позволяет судить о состоянии трахеи, крупных бронхов, бифуркации трахеи и рядом расположенных лимфоузлов.

Наиболее ценную информацию получают при контрастировании пищевода. С этой целью чаще используется водная взвесь сернокислого бария различной концентрации. При этом оценивается состояние просвета органа, его диаметр и сократительная способность. Обязательным компонентом обследования является рентгеноконтрастное исследование желудка, дающее информацию о его состоянии. Оценивается его форма, наличие сопутствующих заболеваний (язва, полипы и опухоли). Эта информация необходима для оценки состояния желудка на случай возможной пластики пищевода после его резекции.

Другим обязательным методом исследования является эзофагогастроскопия, которая позволяет оценить опухоль, т.е. ее локализацию, протяженность, форму роста, а также получить материал для морфологического исследования.

Клиника.

Обычно первый клинический симптом рака пищевода — дисфагия, которая часто свидетельствует о том, что болезнь уже достаточно распространена. Как правило, этот признак указывает на значительные размеры опухоли, которая примерно на 75% перекрывает просвет органа. Однако в ряде случаев зависимость выраженности дисфагии от размеров опухоли не прослеживается. Дисфагия может наблюдаться при маленьких карциномах (1-3 см) и, вероятно, связана со спазмом органа в результате раздражения его нервных окончаний. С другой стороны, проходимость пищи может быть совершенно не нарушена при значительной распространенности поражения. Это возможно при инфильтративной форме роста опухоли или при распаде экзофитного ее компонента. Нарушение прохождения пищи сопровождается прогрессивной потерей массы тела.

Реже больные предъявляют жалобы на боли за грудиной, усиливающиеся при глотании, слюнотечение. Такие жалобы, как осиплость, одышка, поперхивание при глотании, кашель с откашливанием пищи, указывают на местно распространенный процесс с поражением окружающих органов (возвратный нерв, трахея или бронх с образованием соответственно пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища).

Недавние наблюдения японских хирургов, практикующих расширенные лимфодиссекции, тщательное картографирование и морфологическое исследование нескольких срезов всех выделенных лимфоузлов, показали, что число пораженных узлов является важным фактором, определяющим прогноз заболевания. Было сообщено, что выживаемость больных только с одиночным пораженным лимфоузлом соответствует отдаленным результатам лечения больных без поражения лимфатической системы.

Лечение.

Отнесение больных по действующей классификации к группе Т1-2N0M0 гарантирует пятилетнюю выживаемость при адекватном лечении от 75% и выше, а при распространении опухоли, характеризующемся как ТЗ-4, или при наличии 5 и более пораженных лимфатических узлов излеченность не более 10%.

Решение о тактике специального лечения больных раком пищевода принимается после установления клинической стадии заболевания (TNM). Если предварительные исследования указывают на то, что опухоль находится внутри пищевода (Т1-3) и нет изменений со стороны лимфатических узлов, больной считается потенциально излечимым. В таких случаях на первом этапе показана радикальная операция.

Паллиативные операции - при первичной неоперабельности опухоли и выраженной дисфагии выполняется гастростомия. Несколько реже, при карциноме нижней трети пищевода или отказе больного от гастростомы, накладывают эзофагогастроанастомоз, т.е. анастомоз между дном желудка и пищеводом выше опухоли.

В последние годы с внедрением в клиническую практику современных эндоскопических лазеров используется испарение части опухоли для восстановления просвета органа — реканализация пищевода.

Разработаны также методы стентирования. При этом с помощью эндоскопа в просвет пищевода на уровне опухоли помещается тонкий металлический каркас. Стент при выходе из канала эндоскопа расширяется и в случаях, когда поражение стенки не носит циркулярный характер, может значительно увеличить просвет органа и купировать явления дисфагии.

При неоперабельных опухолях пищевода, наличии отдаленных метастазов проводится паллиативная лучевая терапия. Химиотерапия практически не улучшает отдаленные результаты, а лишь ухудшает качество жизни больных.

В настоящее время при раке пищевода начала применяться цитокинотерапия, эффективность которой выше химиотерапии, при этом качество жизни пациентов не ухудшается. При невозможности выполнения радикальной операции оптимальным является сочетание лучевой терапии с цитокинотерапией. Также целесообразно применение цитокинов, как самостоятельного метода лечения. Использование цитокинотерапии после радикально выполненных операций необходимо для уменьшения риска рецидивов и появления отдаленных метастазов.

Мы в twitter     Мы ВКонтакте     Мы в facebook     Мы в lj

Источник: http://oncology-xxi.ru/patient/treatment/rak-pishc...